RESUMEN
La adherencia a la medicación antihipertensiva es un factor clave y modificable en el manejo de la hipertensión. Incluso pequeños cambios en la adherencia pueden llevar a reducciones significativas de la presión arterial. A su vez, disminuciones relativamente bajas de la presión arterial se asocian a una reducción de la mortalidad. Por tanto, los esfuerzos dedicados a mejorar la adherencia pueden tener repercusiones importantes en la salud poblacional. El propósito de este artículo es explorar el estado actual y las novedades relacionadas con las intervenciones para mejorar la adherencia a los medicamentos antihipertensivos.
COMENTARIO
Hay una larga lista de barreras para la adherencia al tratamiento: la naturaleza asintomática de la hipertensión; depresión; enfermedades concomitantes; escasa alfabetización en salud; complejidad, coste y dudas sobre la medicación; uso de medicina alternativa; percepción negativa del sistema de salud; percepción de discriminación; mala comunicación médico-paciente; efectos adversos de la medicación; olvidos; apoyo social inadecuado; cuidado de personas dependientes; y falta de motivación por el autocuidado.
Estas barreras requieren diferentes tipos de intervenciones:
- Informativas. Utilizan métodos didácticos o interactivos para educar y motivar al paciente, así como para incrementar su conocimiento sobre la enfermedad y su tratamiento.
- Conductuales. Van más allá del enfoque cognitivo de las intervenciones informativas, ya que tratan de influir al paciente remodelando, recordando o recompensando los comportamientos deseados.
- Sociales. Involucran a miembros de la familia u otras personas en la adherencia.
- Combinadas. Son cada vez más habituales, e incluyen elementos de más de una de las intervenciones anteriores.
Las estrategias pueden variar en intensidad, mecanismo de desarrollo (en persona, por correo electrónico), configuración (individual, grupal) o personal sanitario requerido.
Las intervenciones que priman el apoyo conductual frente a la información, las que duran más tiempo y las que incluyen más componentes son las que más mejoran la adherencia.
Uno de los problemas de las intervenciones más complejas, con múltiples componentes, es la falta de cumplimiento de la propia intervención. Esto puede solventarse incentivando la participación, automatizando parte del proceso o cambiando aspectos para facilitar el tratamiento (por ejemplo, proveyendo medicación para 90 días en vez de para 30).
Hay algunas estrategias concretas que deberían formar parte de cualquier intervención para mejorar la adherencia. Simplificar el régimen a través de una única toma diaria o combinando varias pastillas ha demostrado que puede mejorar significativamente la adherencia. Otras tres estrategias prometedoras para mejorar la adherencia son la reducción de los costes, la implicación de los profesionales sanitarios (como los farmacéuticos) en la promoción del cumplimiento terapéutico y la automonitorización de la presión arterial.
La eficacia de otras estrategias para mejorar la adherencia al tratamiento antihipertensivo es incierta. No está claro que la mera información (por ejemplo, con materiales escritos) o las intervenciones de apoyo social mejoren el cumplimiento. Los datos sobre algunas intervenciones conductuales concretas también son limitados. La técnica de resolución de problemas sobre el cumplimiento, las actividades de toma de decisiones y el uso de calendarios no se asocian a un incremento importante del cumplimiento.
De acuerdo con un metanálisis reciente, la entrevista motivacional, el autoseguimiento de la administración de la medicación, el feedback sobre el cumplimiento, el envasado de las pastillas y los esfuerzos por mejorar la comunicación médico-paciente no producen una mejoría considerable del cumplimiento terapéutico y el control de la presión arterial en comparación con otras intervenciones. No obstante, muchas de las investigaciones sobre la adherencia adolecen de falta de rigor metodológico y otras limitaciones, por lo que estos datos hay que tomarlos con cautela.
En cuanto a las nuevas formas de promover la adherencia, el papel principal lo tienen los nuevos dispositivos médicos (comprobadores electrónicos de medicamentos, cajas de medicamentos con alarma, tensiómetros domiciliarios, dispositivos de telemedicina, etc.) y las tecnologías de la información y comunicación (correos electrónicos, aplicaciones para el teléfono, ordenadores), que pueden contribuir a mejorar la adherencia mediante la educación, concienciación, monitorización o la provisión de recordatorios. Actualmente se están haciendo estudios sobre su eficacia.
Tal como sugiere una revisión Cochrane de 2014, uno de los retos para mejorar la adherencia es entender mejor cuáles son los problemas para cumplir con el tratamiento antihipertensivo. También son necesarias nuevas estrategias para enfrentar las barreras ya conocidas, como son el estrés o la depresión, y llenar la laguna de conocimiento que supone la influencia de la etnia, la raza y el sexo en la adherencia.
Por último, es preciso comprender mejor la repercusión de la adherencia al tratamiento antihipertensivo en las enfermedades cardiovasculares. Aunque hay una asociación reconocida entre el cumplimiento terapéutico y algunas enfermedades cardiovasculares ―como el infarto de miocardio, la insuficiencia cardíaca, el accidente cerebrovascular o la muerte―, la relación con otras enfermedades ―como la disfunción diastólica― permanece sin documentar.
