Obesidad y riesgo cardiovascular

 

Puntos clave En España, la obesidad afecta aproximadamente al 20 % de los adultos y al 10 % de la población de entre 3 y 24 años1,2. La obesidad se asocia con un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares, como hipertensión, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca, accidentes cerebrovasculares, fibrilación auricular, arritmias ventriculares o muerte de origen cardiaco3-5. En la práctica, la obesidad se diagnostica con un índice de masa corporal (IMC) ≥30 kg/m2, aunque si el IMC está entre 25 y 30 kg/m2 se recomienda complementar con la medida del perímetro abdominal6. El abordaje dietético con un plan de alimentación y el ejercicio físico son el pilar del tratamiento de la obesidad6. Si los cambios en el estilo de vida son insuficientes para perder peso o si existen comorbilidades asociadas o un grado de obesidad elevado, se pueden complementar con tratamiento farmacológico o con cirugía bariátrica6,7. La obesidad es un factor de riesgo de COVID-19 y se asocia a peor pronóstico de la enfermedad8-11.

 

Introducción

La obesidad, cuya prevalencia no ha dejado de aumentar durante los últimos años, representa uno de los principales problemas de salud pública a nivel global. Desde hace tiempo, se sabe que la obesidad constituye un factor de riesgo cardiovascular asociado con diferentes complicaciones metabólicas y cardiovasculares. En este artículo se repasará la evidencia científica que relaciona la obesidad con las enfermedades cardiovasculares (ECV), se proporcionarán recomendaciones para el manejo adecuado de los pacientes con obesidad y se abordarán las particularidades de esta condición en la situación actual de la pandemia por COVID-19.

Obesidad

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define el sobrepeso y la obesidad como «una acumulación anormal o excesiva de grasa que puede ser perjudicial para la salud»¹².

Aunque se han propuesto varios criterios para clasificar la obesidad en adultos, el más utilizado en la práctica es el propuesto por la OMS, basado en la medida del índice de masa corporal (IMC). De acuerdo con la clasificación de la OMS, un IMC entre 25 y 29,9 kg/m² indica sobrepeso y un IMC igual o superior a 30 kg/m² indica obesidad, que, a su vez, puede estratificarse en diferentes grados (Tabla 1)¹³.

Tabla 1. Clasificación del sobrepeso y la obesidad en función del IMC, según la Organización Mundial de la Salud¹³

Clasificación	IMC (kg/m2)
Peso insuficiente	<18,5
Normopeso	18,5-24,9
Sobrepeso*	25-29,9
Obesidad de clase I	30-34,9
Obesidad de clase II	35-39,9
Obesidad de clase III**	≥40

IMC: índice de masa corporal.
^*La Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO) clasifica el sobrepeso en dos categorías adicionales: sobrepeso de grado I (IMC: 25-26,9 kg/m²) y sobrepeso de grado II o preobesidad (IMC: 27-29,9 kg/m²)⁶.
^**La SEEDO define un grado adicional de obesidad para el IMC ≥50 kg/m² (obesidad de tipo IV)⁶.

Aunque el IMC es la herramienta más utilizada para evaluar y definir la obesidad, no informa sobre la distribución de la grasa corporal, no diferencia entre masa magra y grasa, no se relaciona de forma lineal con el porcentaje de grasa corporal y es un mal indicador pronóstico de las complicaciones de la obesidad en sujetos de baja estatura o edad avanzada¹⁴. Por eso se han propuesto otros índices antropométricos, entre los que destaca el perímetro abdominal, ya que permite estimar la obesidad visceral y el riesgo cardiometabólico¹⁴.

El perímetro abdominal es un índice antropométrico que salva algunas de las limitaciones del IMC y que permite estimar la obesidad visceral y el riesgo cardiometabólico¹⁴.

La prevalencia de la obesidad ha crecido de forma alarmante en todo el mundo durante los últimos 50 años, aunque existe una gran variabilidad entre países¹⁵. Según el estudio ENPE llevado a cabo en España entre 2014 y 2015, el 39,3 % de los adultos presenta sobrepeso y el 21,6 % tiene obesidad¹. Aunque la prevalencia del sobrepeso y la obesidad tiende a aumentar con la edad¹, el exceso de peso en niños y jóvenes también representa un problema de salud global. En torno al 10 % de la población española de entre 3 y 24 años tiene obesidad y hasta el 30 % presenta exceso de peso, valor que asciende al 40 % en la franja de edad comprendida entre los 3 y los 8 años².

Obesidad y enfermedades cardiovasculares

Numerosos estudios respaldan la existencia de una relación entre la obesidad y un amplio espectro de ECV, como cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca, accidentes cerebrovasculares, arritmias ventriculares o muerte de origen cardiaco^3-5,16. El riesgo de ictus o de insuficiencia cardiaca aumenta en torno a un 5 % por cada unidad de incremento del IMC⁵. Por otro lado, algunos estudios también asocian la obesidad con mayor riesgo de fibrilación auricular e incluso con mayor gravedad y peor pronóstico de la enfermedad^5,17. Además, la prevalencia de la hipertensión es mayor en pacientes obesos⁷ y muestra una relación directamente proporcional con el IMC en ambos sexos y con independencia de la edad¹⁸. De hecho, la obesidad se ha propuesto como la causa más común de hipertensión primaria tanto en hombres como en mujeres¹⁸.

La obesidad se asocia con varios factores de riesgo cardiovascular, como hipertensión, síndrome metabólico, diabetes mellitus de tipo 2 e inflamación, y se asocia con un aumento del riesgo de ECV, incluidas la insuficiencia cardiaca, la cardiopatía coronaria y la fibrilación auricular¹⁹.

La asociación entre la obesidad y las ECV puede explicarse por varios mecanismos. Por un lado, el aumento de peso y la acumulación de tejido adiposo producen cambios hemodinámicos que inducen alteraciones funcionales y estructurales en el sistema cardiovascular, como aumento del gasto cardiaco, hipertrofia ventricular o hipertensión arterial pulmonar^19,20.

Por otro lado, el tejido adiposo actúa como un órgano endocrino que libera hormonas y citocinas —denominadas adipocinas— que regulan procesos como el metabolismo lipídico, la glucemia, la inflamación o el estrés oxidativo²¹. En los pacientes obesos se altera la producción de algunas de estas adipocinas, lo que promueve un ambiente aterogénico, proinflamatorio y protrombótico^3,20,21. Curiosamente, no todos los depósitos de tejido adiposo contribuyen en la misma medida al desarrollo de complicaciones. En concreto, el tejido adiposo visceral se ha descrito como un factor de riesgo independiente de ECV y de complicaciones metabólicas relacionadas con la obesidad²¹.

La obesidad también contribuye al riesgo cardiovascular de forma indirecta, ya que se ha relacionado con otros factores de riesgo, como la dislipemia —fundamentalmente hipertrigliceridemia⁷— o la resistencia a la insulina^3,20. El aumento del IMC o del perímetro abdominal se relaciona con un mayor riesgo de desarrollar diabetes mellitus de tipo 2⁷. De hecho, la obesidad se postula como uno de los principales factores de riesgo de la diabetes de tipo 2, ya que aumenta hasta en 8 veces el riesgo de desarrollar la enfermedad, incluso en pacientes sin predisposición genética y con un estilo de vida favorable²².

La obesidad induce cambios hemodinámicos, neurohormonales y metabólicos que alteran la morfología y la función del sistema cardiovascular¹⁹.

En contraste, se ha descrito el denominado «fenotipo metabólicamente sano» para identificar a pacientes que, a pesar de tener obesidad, no presentan las complicaciones metabólicas asociadas a este trastorno. Sin embargo, no se trata de una alteración benigna, ya que los pacientes con este fenotipo tienen mayor riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovascular a largo plazo en comparación con pacientes con normopeso^19,23. De acuerdo con estos hallazgos, la obesidad metabólicamente sana representaría una fase de transición hacia las complicaciones metabólicas, más que un trastorno específico²⁴.

Otra cuestión de debate planteada en la literatura es la llamada «paradoja de la obesidad», una teoría según la cual los pacientes con IMC elevado (al menos, sobrepeso u obesidad de clase I) y ECV establecida tienen mejor pronóstico y menor riesgo de mortalidad que los pacientes con normopeso o peso insuficiente³. Para explicar esta aparente contradicción, algunos autores alegan que los pacientes con un IMC más elevado podrían tener mayor reserva energética, mayor masa muscular y un perfil de citocinas más favorable para hacer frente a la ECV^3,4. Además, hay que tener en cuenta que los pacientes con ECV habitualmente reciben tratamiento para reducir el riesgo cardiovascular, lo que mejora el perfil metabólico y el pronóstico⁴. No obstante, otros estudios defienden que esta asociación responde a errores metodológicos por sesgos en la selección de pacientes, a un efecto protector debido a otras variables de confusión o a la incapacidad del IMC para identificar la obesidad abdominal en determinadas circunstancias^3,4.

Abordaje de la obesidad en la consulta médica

El cribado de la obesidad debe realizarse en todos los pacientes que acuden a atención primaria, mediante el cálculo periódico del IMC⁶.

En principio, un valor de IMC ≥30kg/m² es suficiente como primera medida diagnóstica²⁵. En pacientes con un IMC entre 25 y 35 kg/m², también se recomienda medir el perímetro abdominal, ya que permite discriminar entre la obesidad central y la periférica y aporta información útil para estimar el riesgo cardiovascular y el desarrollo de complicaciones a largo plazo^6,26. En la población caucásica, un perímetro de <80 cm para mujeres y <94 cm para hombres se considera normal, mientras que, si es ≥88 cm en mujeres y ≥102 cm en hombres, se considera elevado y se debe recomendar perder peso^6,24.

Durante la anamnesis, es importante identificar posibles causas de obesidad secundaria, así como la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular y/o comorbilidades relacionadas con la obesidad, como hipertensión, dislipemia, patología osteoarticular, ECV establecida, diabetes mellitus de tipo 2, apnea del sueño, hígado graso no alcohólico o incontinencia urinaria^6,21.

El cambio de los hábitos de vida constituye la base del tratamiento de los pacientes con obesidad^6,7. El objetivo del tratamiento es, por un lado, adelgazar, pero también disminuir el riesgo metabólico y prevenir o tratar los factores de riesgo y las comorbilidades asociadas^14,21.

El objetivo recomendado es perder el 10 % del peso inicial en un plazo de 6 meses, con un ritmo de pérdida de 0,5-1 kg a la semana²¹.

No obstante, en pacientes con un IMC ≥35 kg/m² se puede plantear un objetivo más ambicioso (tabla 2)^6,14.

Tabla 2. Plan de actuación con criterios de intervención terapéutica en el paciente obeso⁶

IMC (kg/m2)	Objetivo de pérdida de peso corporal (%)	Intervención
25-26,9		No justificada si el peso es estable, la distribución de la grasa es periférica y no hay enfermedades asociadas. Justificada si hay factores de riesgo cardiovascular o distribución central de la grasa.
27-29,9	5-10	Alimentación hipocalórica Actividad física Cambio de hábitos de vida Evaluación periódica Evaluar la asociación de fármacos si hay comorbilidad
30-34,9	10	Alimentación hipocalórica Actividad física Cambio de hábitos de vida Evaluación periódica Evaluar la asociación de fármacos
35-39,9	>10	Actuación terapéutica inicial similar al grupo anterior Plantear cirugía bariátrica si hay comorbilidades
≥40	>20	Actuación terapéutica inicial similar al grupo anterior Plantear cirugía bariátrica incluso en ausencia de complicaciones

 

El ejercicio físico es un elemento fundamental en cualquier programa de pérdida de peso. Se recomienda practicar ejercicio aeróbico moderado durante un mínimo de 150 minutos a la semana combinado con tres sesiones semanales de ejercicios de resistencia para aumentar la fuerza muscular^7,14. En función de la edad, el estado físico y la existencia de otras patologías, se puede aumentar la actividad física a 60 minutos diarios durante 5 días a la semana²¹.

Junto con el ejercicio, se aconseja diseñar una dieta individualizada que permita un déficit de 500-1000 kcal al día^14,21, pero con un aporte calórico que no sea inferior a 1000-1200 kcal/día en mujeres y 1200-1600 kcal/ día en hombres⁶.

Son de elección las dietas bajas en grasas y en carbohidratos, así como la dieta mediterránea, ya que se asocia a la reducción de otros factores de riesgo cardiovascular^7,14.

Se recomienda combinar los cambios del estilo de vida con tratamiento farmacológico en pacientes con un IMC ≥30 kg/m² que no hayan conseguido una pérdida de peso >5 % con otras medidas o en pacientes con un IMC ≥27 kg/m² que presenten comorbilidades asociadas a la obesidad^6,7. Los fármacos disponibles son el orlistat, la liraglutida (3 mg) y una combinación de bupropión (90 mg) con naltrexona (8 mg) de liberación prolongada (tabla 3)⁶. Se recomienda continuar el tratamiento, como mínimo, hasta que el paciente deje de cumplir los criterios para su indicación, siempre que sea bien tolerado y la pérdida de peso supere el 5 % respecto al peso inicial tras 3 meses de tratamiento⁶.

Tabla 3. Tratamiento farmacológico de la obesidad⁶

Fármaco	Dosis	Efectos adversos más frecuentes	Uso desaconsejado*
Orlistat	1 cápsula de 120 mg antes, durante o hasta 1 hora después del desayuno, la comida y la cena.	Esteatorrea Meteorismo Urgencia fecal Dolor abdominal	Enfermedades intestinales malabsortivas
Liraglutida	Dosis inicial: 0,6 mg/día durante la 1.ª semana. Aumentar 0,6 mg cada semana hasta alcanzar la dosis máxima de 3 mg.	Alteraciones gastrointestinales Cefalea	Pancreatitis Cáncer de páncreas Carcinoma medular de tiroides MEN-2
Bupropión/ naltrexona de liberación prolongada	Dosis inicial: 1 tableta por la mañana durante la 1.ª semana. Aumentar de forma progresiva durante 4 semanas hasta alcanzar la dosis máxima de 2 comprimidos 2 veces al día.	Alteraciones gastrointestinales Alteraciones neurológicas Elevación de la frecuencia cardiaca y de la presión arterial	HTA no controlada Tratamiento con benzodiacepinas, derivados mórficos o inhibidores de la monoaminooxidasa Insuficiencia hepática Insuficiencia renal Trastorno bipolar Historia de TCA Antecedentes de convulsiones Neoplasia del SNC

HTA: hipertensión arterial, MEN-2: neoplasia endocrina múltiple, SNC: sistema nervioso central, TCA: trastorno de la conducta alimentaria.
*Los 3 fármacos también se desaconsejan en mujeres embarazadas y menores de 18 años.

Finalmente, la cirugía bariátrica es una estrategia eficaz para mantener la pérdida de peso a largo plazo, ya que consigue reducir el peso corporal entre el 10 % y el 40 %, lo que mejora el pronóstico y reduce la mortalidad global⁷. Actualmente se recomienda a pacientes con un IMC ≥40 kg/m² o ≥35 kg/m² si tiene comorbilidades graves asociadas^6,7. Para optar por esta intervención, el tiempo de evolución de la obesidad debe ser superior a los 5 años y deben haber fracasado los tratamientos previos⁶.

Obesidad durante la pandemia del SARS-CoV-2

La reciente pandemia del SARS-CoV-2 ha planteado una serie de retos adicionales en el manejo de la obesidad. Las medidas de confinamiento y las limitaciones de la movilidad aplicadas para frenar los contagios han aumentado la conducta sedentaria de la población y han modificado los patrones de alimentación²⁷.

En España, se estima que en torno al 50 % de la población ha engordado durante el confinamiento de 2020; esto incluye tanto la población general²⁸ como las personas con antecedentes de obesidad²⁹. La disminución de la actividad física, consumir un tentempié después de cenar, comer como respuesta al estrés, aumentar el consumo de bebidas azucaradas o alcohólicas o dormir menos son algunos de los comportamientos que se han asociado a la ganancia de peso durante la cuarentena^28,30.

La telemedicina puede ser una herramienta útil en el manejo de la obesidad durante la pandemia. En este sentido, se ha sugerido que las recomendaciones de cambios en el estilo de vida para perder peso son igualmente eficaces tanto si se realizan de forma presencial como por vía remota, aunque se necesitan más estudios que lo corroboren³¹. En periodos de cuarentena, se pueden seguir programas de ejercicios personalizados para hacer desde casa³¹.

La obesidad se ha identificado como un factor de riesgo de la COVID-19. En concreto, se ha asociado con mayor gravedad y mayor riesgo de hospitalización, de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos, de necesidad de ventilación mecánica invasiva y de mortalidad^8-11. Además, otras comorbilidades que habitualmente coexisten con la obesidad, como la hipertensión o la diabetes de tipo 2, también se asocian con mayor riesgo de complicaciones graves y de mortalidad¹¹, por lo que se debe prestar especial atención a este grupo de pacientes.

Conclusiones

Existe una relación entre la obesidad y el riesgo de desarrollar complicaciones metabólicas y ECV. El manejo de la obesidad tiene como objetivo reducir el peso corporal, pero también prevenir o tratar las comorbilidades asociadas. El cambio de los hábitos de vida es un pilar fundamental para tratar la obesidad, aunque se puede complementar con tratamiento farmacológico y cirugía bariátrica cuando el grado de obesidad es elevado y no se consigue el objetivo pactado con otras medidas.

La obesidad plantea un reto adicional en el contexto de la pandemia por SARS-CoV-2. El confinamiento ha favorecido la adopción de un estilo de vida poco saludable, marcado por el sedentarismo y los cambios en la conducta alimentaria. La identificación de la obesidad —junto con otros factores de riesgo cardiovascular— como un factor de riesgo de COVID-19, obliga a prestar especial atención a estos pacientes para prevenir el desarrollo de complicaciones.

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