Resumen
La hipertensión resistente aumenta el riesgo de morbimortalidad cardiovascular, por lo que es importante que los médicos sepan cómo abordar el diagnóstico y el tratamiento de estos pacientes. En este artículo, los autores resumen recomendaciones americanas para la atención de los pacientes con hipertensión resistente, enfocado especialmente a cardiólogos y nefrólogos.
Comentario
A pesar de todas las guías y otros documentos de consenso disponibles sobre hipertensión arterial (HTA), la prevalencia mundial de la HTA no controlada sigue siendo alta. Se estima que el 7 %-9 % de los pacientes con hipertensión no controlada tiene hipertensión resistente, la cual necesita un tratamiento personalizado.
La HTA resistente se define como aquella situación en la que la presión arterial (PA) se mantiene por encima de los objetivos terapéuticos fijados a pesar del uso de 3 o más fármacos hipotensores, incluyendo un diurético, un antagonista del calcio dihidropiridínico y un bloqueador del sistema renina-angiotensina.
La hipertensión resistente se suele asociar a otras enfermedades, tales como diabetes mellitus, arteriopatía coronaria, obesidad, insuficiencia cardíaca e insuficiencia renal crónica.
A raíz de los resultados del estudio SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial) y de la actualización del 2017 de las guías sobre HTA de la Asociación Americana de Cardiología y el Colegio Americano de Cardiología, bajó el umbral de PA que indica la necesidad de iniciar tratamiento hipotensor. Asimismo, también bajó la PA objetivo desde <140/99 mmHg a <130/80 mmHg. Tras estas modificaciones, la prevalencia de la HTA resistente aumentó, siendo casi del 16 % en adultos hipertensos en EE. UU.
Dentro de la HTA resistente se encuentra un subgrupo que se define como HTA refractaria. Consiste en aquella situación en la que la PA se mantiene por encima de los objetivos terapéuticos fijados a pesar del uso de 5 o más fármacos hipotensores, incluyendo un antagonista de los receptores de mineralocorticoides y un diurético tiazídico. La HTA refractaria se debe a un exceso de la actividad simpática y, aunque los datos son limitados, tratar la hiperactividad simpática puede disminuir la PA en este grupo de pacientes.
Abordaje de la hipertensión resistente
El primer paso en un paciente con sospecha de HTA resistente es realizar una anamnesis detallada para descartar HTA seudorresistente, la cual puede estar causada por diversos factores: técnica inadecuada de medición de la PA, hipertensión de bata blanca, falta de adherencia a las medidas higiénico-dietéticas y a la medicación, infratratamiento e «inercia terapéutica». Así mismo, antes de clasificar a alguien como paciente con HTA resistente se deben descartar causas secundarias de HTA, tales como hiperaldosteronismo primario y estenosis arterial renal.
Una vez confirmado el diagnóstico de HTA resistente, los autores indican que el estudio PATHWAY-22 (Prevention and Treatment of Hypertension With Algorithm based Therapy) proporciona la mejor información sobre el tratamiento que hay que seguir:
Paso 1
Medidas higiénico-dietéticas
- Tomar <2300 mg de sodio al día.
- Dormir >6 h de forma ininterrumpida.
- Seguir una dieta sana (valorar derivar a un nutricionista).
- Mantener un peso adecuado.
- Hacer actividad física (valorar seguir un programa de ejercicios supervisado).
- Disminuir la ingesta de alcohol.
Elección del diurético
- Si el filtrado glomerular estimado es <30, sustituir por diurético del asa, preferiblemente torasemida.
- Sustituir hidroclorotiazida por clortalidona o indapamida.
Elección del bloqueador del sistema renina-angiotensina
- Sustituir por un antagonista del receptor de la angiotensina II (ARA-II) más efectivo y de acción prolongada.
- Si el paciente tiene insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida, valorar cambiar a un inhibidor dual de la neprilisina y del receptor de la angiotensina II (ARNI).
Si existen múltiples intolerancias medicamentosas
- Administrar los fármacos por la noche para disminuir los efectos secundarios.
- Hacer seguimiento frecuente; un solo cambio de medicación por visita médica.
Paso 2
Añadir un antagonista de los receptores de mineralocorticoides
- La espironolactona es el más utilizado; la eplerenona y la amilorida tienen una eficacia similar con menos efectos secundarios androgénicos.
- La finerenona retrasa la progresión de la nefropatía diabética.
- Si el paciente tiene hiperpotasemia, sobre todo en el contexto de insuficiencia renal crónica, valorar añadir un quelante de potasio.
- Su eficacia está demostrada en la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida; el beneficio es probable en la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada.
Añadir un inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2 (iSGLT2) si la PA no se controla tras añadir un antagonista de los receptores de mineralocorticoides
- No están específicamente aprobados para el tratamiento de la HTA.
- Disminuyen la PA; particularmente beneficiosos en la HTA nocturna.
- Disminuyen el riesgo de insuficiencia cardíaca y retrasan la progresión a insuficiencia renal terminal.
Paso 3
Control de la frecuencia cardíaca (hipertensión refractaria, que se asocia a hiperactividad simpática)
- Establecer 50-70 lpm como frecuencia cardíaca objetivo.
- Añadir bloqueantes β (como carvedilol o metoprolol succinato), antagonistas del calcio no dihidropiridínicos (excepto si el paciente tiene insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida) o simpaticolíticos de acción central (parches de clonidina o guanfacina administrada por la noche, mejor que clonidina por vía oral).
Paso 4
Añadir otros vasodilatadores y sopesar incluir al paciente en un ensayo clínico
- Valorar seriamente prescribir hidralazina y nitratos en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida.
- Valorar prescribir bloqueantes α si no hay insuficiencia cardíaca y, si es necesario, minoxidil.
- Incluir en ensayos clínicos de HTA resistente.
- Valorar tratamientos nuevos: amplificación barorrefleja endovascular, denervación renal.
La mayoría de los pacientes hipertensos pueden controlar la presión arterial con medidas higiénico-dietéticas (dieta baja en sal, higiene del sueño y ejercicio) y un tratamiento farmacológico efectivo.
Asimismo, los autores indican aspectos específicos que los especialistas deben tener en cuenta en el tratamiento de la hipertensión resistente:
Cardiólogos
- Prescribir ARNI a pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida; son más eficaces que los ARA-II para disminuir la PA.
- Prescribir antagonistas de los receptores de mineralocorticoides de forma precoz a los pacientes con insuficiencia cardíaca, tanto con fracción de eyección reducida como conservada.
- Utilizar bloqueantes β sin efectos secundarios cardiometabólicos (como el carvedilol).
- Añadir iSGLT2 para disminuir el riesgo cardiovascular de los pacientes con insuficiencia cardíaca o diabetes mellitus de tipo 2.
- Asesorar al paciente en medidas higiénico-dietéticas; derivar a consultas de nutrición y programas de ejercicio físico supervisado.
Nefrólogos
- La volemia es uno de los factores determinantes de la PA no controlada, sobre todo en pacientes con insuficiencia renal terminal; utilizar un diurético del asa si se conserva alguna producción de orina.
- Utilizar quelantes de potasio para la hiperpotasemia en el contexto de insuficiencia renal crónica.
- Si se utilizan bloqueantes β, optar por opciones no dializables, como el carvedilol.
- En presencia de albuminuria intensa, añadir iSGLT2 después de potenciar al máximo el bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona.
- Asesorar al paciente en medidas higiénico-dietéticas; derivar a consultas de nutrición y programas de ejercicio físico supervisado.
Futuro del tratamiento de la HTA resistente
Aunque se siguen investigando nuevos tratamientos administrados por vía oral, no está claro que estos vayan a ser mejores que los fármacos ya comercializados.
La próxima novedad en el tratamiento farmacológico de la HTA resistente es el uso de ARN interferente pequeño u oligonucleótidos antisentido dirigidos contra la producción de angiotensinógeno del hígado. Este tratamiento se administra por vía subcutánea cada 4 semanas o incluso más. Los estudios en modelos murinos han mostrado efectos hipotensores potentes y sostenidos. Los estudios de fase I en humanos están muy avanzados.
Otro de los campos en continuo desarrollo es el uso de dispositivos para el tratamiento de la HTA:
- Denervación renal. La mayoría de los estudios ha mostrado una disminución escasa o no significativa de la PA.
- Estimulación de barorreceptores carotídeos o amplificación barorrefleja.
- Creación de fístula arteriovenosa.
Conclusiones
La HTA no controlada aumenta el riesgo cardiovascular. Un porcentaje significativo de pacientes con HTA no controlada cumple criterios de hipertensión resistente y necesita un tratamiento personalizado. Muchos pacientes pueden llegar a controlar la HTA con medidas higiénico-dietéticas y un tratamiento farmacológico efectivo. La «inercia terapéutica» al pautar un fármaco debe evitarse a toda costa. Los pacientes deben tener acceso a programas de ejercicios supervisados y a consultas con un nutricionista.
Actualmente hay ensayos clínicos en curso que investigan nuevos tratamientos para la hipertensión refractaria, tales como el uso de dispositivos y terapias de ARN.
