Resumen
En este artículo se revisa la información científica que respalda la terapia combinada con estatinas y ezetimiba para reducir la concentración de colesterol LDL (cLDL). Los autores señalan la inercia terapéutica y la falta de adherencia como barreras que impiden alcanzar los objetivos terapéuticos y plantean los beneficios de la terapia combinada presentada en una única pastilla.
Comentario
Numerosos estudios han demostrado que existe una relación entre la concentración de cLDL y el riesgo de enfermedad cardiovascular ateroesclerótica (ECVA). Reducir el cLDL mediante el tratamiento hipolipemiante disminuye el riesgo de progresión de la placa de ateroma y de sufrir complicaciones vasculares graves.
El tratamiento intensivo, la intervención temprana y la terapia de larga duración mejoran los resultados clínicos.
No obstante, aunque se sabe que el tratamiento hipolipemiante reduce la concentración de lípidos y el riesgo de ECVA, el control lipémico a nivel poblacional no es el adecuado. Según varios estudios recientes, menos del 30 % de los pacientes con riesgo cardiovascular alcanzan el objetivo de cLDL <70 mg/dl, un porcentaje que sería aún menor si se considerara el objetivo actual de cLDL <55 mg/dl.
Datos que respaldan el tratamiento combinado con estatinas y ezetimiba
Las guías clínicas europeas recomiendan añadir ezetimiba al tratamiento cuando los pacientes no alcanzan el objetivo terapéutico con la dosis máxima tolerada de estatinas.
Añadir ezetimiba a la pauta de estatinas en lugar de doblar la dosis de estatinas produce una mayor reducción del cLDL y consigue que un mayor número de pacientes alcance el objetivo terapéutico de cLDL.
Por ejemplo, en el estudio ACTE, que incluyó a pacientes con riesgo de enfermedad coronaria moderadamente alto o muy alto, el tratamiento combinado con ezetimiba y rosuvastatina 5 mg o 10 mg redujo el cLDL un 21 %, mientras que aumentar la dosis de rosuvastatina de 10 mg a 20 mg solo lo redujo un 5,7 %. Aparte de en ensayos clínicos y metanálisis, los beneficios de añadir ezetimiba al tratamiento con estatinas también se han confirmado en estudios de vida real.
Además de reducir la concentración de cLDL, el tratamiento combinado produce mayor regresión de la placa ateroesclerótica y reduce el riesgo de sufrir complicaciones cardiovasculares.
Aunque la inhibición de la progresión de las placas de ateroma puede deberse en parte al efecto antinflamatorio de las estatinas, una mayor reducción de la concentración de cLDL se asocia con una mayor inhibición de la progresión de la ateroesclerosis. Por ello, la estrategia más razonable para frenar la ateroesclerosis sería utilizar aquellos tratamientos con la máxima capacidad para reducir el cLDL.
En línea con estos resultados, el tratamiento combinado también reduce la incidencia de complicaciones cardiovasculares con respecto a la pauta de estatinas en monoterapia, tal y como se ha demostrado tanto en ensayos clínicos como en estudios observacionales.
Añadir ezetimiba a la pauta de estatinas es una buena estrategia de intensificar el tratamiento sin aumentar el riesgo de padecer los efectos adversos asociados a las estatinas.
En relación con la seguridad y la tolerabilidad del tratamiento combinado, diversos estudios han demostrado que el tratamiento con estatinas y ezetimiba, comparado con la monoterapia con estatinas, no aumenta la incidencia de acontecimientos adversos ni la tasa de interrupción del tratamiento debida a los efectos adversos. Estos resultados se han reproducido incluso en pacientes mayores de 75 años, que son especialmente susceptibles a los efectos adversos debido a su fragilidad y a la polimedicación.
Es más, añadir ezetimiba a la pauta de estatinas podría suponer un beneficio para los pacientes con respecto a otras formas de intensificación, ya que se asocia con un menor riesgo de sufrir efectos adversos en comparación con aumentar la dosis de estatinas.
Barreras que impiden alcanzar los objetivos de cLDL
La inercia terapéutica se produce cuando no se modifica el tratamiento a pesar de que no se alcance el objetivo terapéutico. Numerosos estudios demuestran que la incidencia de la inercia terapéutica es elevada y que, en función de las poblaciones estudiadas, afectaría al 32 %-43 % de los pacientes que no alcanzan el objetivo de cLDL. La inercia terapéutica se asocia con mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares.
La adherencia y la persistencia son indicadores del cumplimiento de la terapia por parte del paciente. La adherencia mide la proporción de la medicación prescrita que realmente toma el paciente durante un determinado período de tiempo, mientras que la persistencia evalúa si el tratamiento se mantiene a lo largo del tiempo. Diferentes estudios han asociado la baja adherencia y la baja persistencia del tratamiento hipolipemiante con peor control lipídico, mayor incidencia de desenlaces adversos y mayor mortalidad.
Ventajas y posibles inconvenientes del tratamiento combinado en una única pastilla
El número diario de pastillas y la complejidad del esquema terapéutico influyen en la capacidad y en la disposición de los pacientes para cumplir el tratamiento a largo plazo. Por ello, los médicos suelen mostrar ciertas reticencias a la hora de añadir nuevos fármacos al esquema farmacológico.
La prescripción de ezetimiba y estatinas en una única pastilla permite iniciar el tratamiento combinado sin aumentar el número de pastillas diarias ni la complejidad del tratamiento.
De hecho, varios estudios respaldan que la adherencia al tratamiento combinado es mayor cuando se utiliza una única pastilla que cuando se utilizan varias. Además, la estrategia del comprimido único consigue que un mayor número de pacientes alcance el objetivo de cLDL.
No obstante, si se producen efectos adversos asociados al tratamiento combinado, en el caso del comprimido único resultará más complicado identificar si se deben a las estatinas o a la ezetimiba. En caso de intolerancia a las estatinas, algunos pacientes interrumpirán el tratamiento con ambos fármacos y será más difícil ajustar la dosis de estatinas.
Conclusiones
Las guías clínicas europeas sobre las dislipemias recomiendan añadir ezetimiba al tratamiento en los pacientes que no alcanzan el objetivo terapéutico con la máxima dosis tolerada de estatinas.
Comparado con la monoterapia con estatinas, el tratamiento combinado con estatinas y ezetimiba produce mayor reducción del cLDL, tiene un efecto más intenso sobre la regresión de la placa ateroesclerótica y se asocia con menor riesgo de complicaciones cardiovasculares. Prescribir el tratamiento combinado en un único comprimido permite intensificar el tratamiento sin aumentar el número diario de comprimidos ni la complejidad del esquema farmacológico, lo que aumenta la adherencia y la proporción de pacientes que alcanzan el objetivo de cLDL.
