Dislipemias en la mujer

Introducción

Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son una de las principales causas de muerte en el mundo⁸. En Europa, más de 4 millones de personas fallecen por este motivo; de ellas, el 55 % son mujeres³. La concentración elevada de colesterol total, de colesterol de baja densidad (cLDL) y de triglicéridos, así como la reducción del colesterol de alta densidad (cHDL), son factores de riesgo independientes de ECV. De hecho, de entre los factores de riesgo cardiovascular (RCV) tradicionales, la dislipemia es el que contribuye en mayor medida a la ECV en las mujeres⁶. A pesar de ello, las mujeres están infrarrepresentadas en los ensayos clínicos y la mayoría de las guías clínicas no proponen recomendaciones específicas en función del sexo¹.

Perfil lipídico y RCV en mujeres

El metabolismo lipídico es diferente en los hombres y en las mujeres debido al efecto de las hormonas y de otros factores dependientes del sexo. Durante la edad reproductiva, el perfil de lipoproteínas es más favorable en las mujeres, ya que la concentración de cHDL es más elevada, la de triglicéridos y apolipoproteína B es más baja y el tamaño de las partículas de cHDL y cLDL es mayor². Sin embargo, a medida que aumenta la edad de las mujeres, se producen cambios en la concentración de los lípidos que se asocian a mayor RCV¹. En este sentido, un reciente metanálisis ha estimado que, a partir de la menopausia, el colesterol total y el cLDL aumentan en torno a 1,5 mg/dl y 1,2 mg/dl al año, respectivamente⁹.

La menopausia se asocia con un perfil lipídico más aterogénico, caracterizado por un aumento del colesterol total, del cLDL y de la lipoproteína a, junto con un descenso del cHDL¹.

Cribado de las dislipemias

En la población general, se aconseja cribar los factores de RCV —incluido el perfil lipídico— en los hombres mayores de 40 años y en las mujeres mayores de 50 años o posmenopáusicas³.

No obstante, algunos autores consideran que, con esta estrategia, no se identificaría a algunas mujeres que podrían beneficiarse del diagnóstico y el tratamiento precoces, como las que tienen hipercolesterolemia familiar (HF) o síndrome metabólico⁴. El Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS) de 2020 aconseja incluir la determinación de colesterol en cualquier análisis de sangre a partir de los 18 años y con una periodicidad mínima de 4 años¹⁰.

Objetivos de colesterol

Los objetivos de cLDL recomendados por las guías europeas son los mismos para hombres y mujeres³:

• Riesgo muy alto: cLDL <55 mg/dl y reducción ≥50 % del valor basal.
• Riesgo alto: cLDL <70 mg/dl y reducción ≥50 % del valor basal.
• Riesgo moderado: cLDL <100 mg/dl.
• Riesgo bajo: cLDL <116 mg/dl.

Tratamiento de las dislipemias

Recomendaciones de tratamiento

Las guías europeas recomiendan el tratamiento con estatinas para la prevención primaria de la ECV en mujeres con riesgo alto y para la prevención secundaria con las mismas indicaciones y objetivos que para los hombres³. Así, si no se alcanza el objetivo con estatinas de alta potencia a la máxima dosis, se recomienda añadir ezetimiba y, si aún no es suficiente, se recomienda añadir un inhibidor de la proproteína··convertasa subtilisina/kexina de tipo 9 (PCSK9)³.

Eficacia del tratamiento

Hay pocos estudios que hayan descrito el beneficio del tratamiento hipolipemiante específicamente en las mujeres, ya que suelen estar infrarrepresentada en los ensayos clínicos^2,3.

Aunque la proporción de mujeres incluidas en los ensayos clínicos es baja, varios estudios sugieren que la eficacia del tratamiento hipolipemiante es similar en ambos sexos^3,11.

En relación con las estatinas, existen datos contradictorios que podrían deberse, al menos en parte, a problemas metodológicos². No obstante, en la revisión Cochrane de 2013, la reducción de la mortalidad por cualquier causa, las complicaciones vasculares y la tasa de revascularización de los pacientes en tratamiento para la prevención primaria fue similar en ambos sexos¹². En la misma línea, el estudio colaborativo CTT (Cholesterol Treatment Trialists) mostró que el efecto del tratamiento intensivo en la reducción de las complicaciones vasculares graves, las complicaciones coronarias graves, la revascularización coronaria y los accidentes cerebrovasculares fue similar en hombres y mujeres¹³.

Asimismo, estudios recientes también señalan que el beneficio de añadir ezetimiba o inhibidores de la PCKS9 a las estatinas es parecido en ambos sexos^3,11.

Efectos adversos

Algunos efectos adversos asociados al tratamiento hipolipemiante son más frecuentes en las mujeres que en los hombres.

Las diferencias de metabolismo, volumen plasmático, índice de masa corporal o masa muscular pueden aumentar el riesgo de miopatía en las mujeres. De hecho, algunos ensayos han descrito síntomas musculares con más frecuencia en las mujeres que en los hombres, aunque otros no han detectado diferencias entre ambos sexos^2,4.

El riesgo de diabetes mellitus asociado al tratamiento con estatinas también parece mayor en las mujeres, especialmente cuando se utilizan estatinas de alta intensidad^2,4. A pesar de ello, se considera que el beneficio de reducir el RCV gracias al tratamiento compensaría el riesgo². A las pacientes que inicien el tratamiento con estatinas de alta intensidad, se les debe recomendar que no ganen peso, ya que el riesgo de diabetes aumenta si confluyen otros factores de RCV, como la obesidad⁴.

Manejo de la hipercolesterolemia en situaciones especiales

Al evaluar el beneficio del tratamiento hipolipemiante en las mujeres, además de los factores de RCV tradicionales se deben tener en cuenta otras afecciones, como la menopausia prematura o antecedentes de ciertos trastornos asociados al embarazo (hipertensión, preeclampsia, diabetes gestacional, recién nacidos pequeños para la edad gestacional o partos prematuros)⁵. En estas mujeres, herramientas como la valoración del calcio arterial coronario pueden ayudar a estratificar el RCV y a decidir el tratamiento¹⁴.

En las mujeres que deseen quedarse embarazadas, así como durante la gestación o la lactancia, no se debe prescribir ningún tratamiento hipolipemiante, ya que no hay suficientes datos sobre los efectos adversos³.

Cuando se planifique el embarazo, se recomienda suspender el tratamiento con estatinas entre 1 y 2 meses antes. Si el embarazo se produce de forma inesperada, se debe suspender el tratamiento de forma inmediata y no se debe reiniciar hasta que termine la lactancia⁵. Las limitaciones del tratamiento hipolipemiante durante la gestación pueden suponer un reto para el clínico, ya que tanto el colesterol como los triglicéridos aumentan de forma notable en esta situación^4,5. Por eso, cuando las mujeres se queden embarazas se les debe recomendar que adopten hábitos saludables⁵. Se puede considerar el uso de quelantes de ácidos biliares y  la aféresis de cLDL en pacientes con HF grave³.

Se recomienda evaluar el perfil lipídico de las mujeres que toman anticonceptivos orales . Si el cLDL es >160 mg/dl o existen otros factores de RCV, se deben recomendar medidas anticonceptivas alternativas³.

Control lipémico en las mujeres

A pesar de que los objetivos terapéuticos y las recomendaciones de tratamiento son similares en ambos sexos, numerosos estudios revelan que el control lipémico es peor en las mujeres^2,6,7. Este hecho puede explicarse por una combinación de factores biológicos y conductuales, de entre los que destacan la menor prescripción del tratamiento hipolipemiante, la falta de adherencia, la menor concienciación sobre el RCV o el perfil de seguridad menos favorable².

Conclusiones

Actualmente, las recomendaciones para abordar las dislipemias en la práctica clínica son similares en hombres y mujeres. Sin embargo, se debe tener en cuenta que la evolución del perfil lipídico —y del RCV— a lo largo de la vida es diferente en ambos sexos, que existen factores de riesgo que afectan exclusivamente a las mujeres y que ciertos efectos adversos pueden ser más frecuentes en ellas.

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