Insomnio y riesgo cardiovascular

Puntos clave La prevalencia del insomnio varía entre un 5 % y un 50 %, según la definición de insomnio que se utilice1. Más de la mitad de las personas con insomnio han tomado alguna vez fármacos para dormir, sobre todo benzodiacepinas2,3. El insomnio aumenta el riesgo de padecer hipertensión arterial, insuficiencia cardíaca y enfermedad coronaria, especialmente cuando la duración del sueño es corta (<6 horas)4-6. El diagnóstico y el tratamiento precoces de los síntomas de insomnio pueden reducir el riesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares, sobre todo en adultos sin hipertensión arterial7. El tratamiento de primera línea del insomnio es la terapia cognitivo-conductual, que idealmente debería realizarse antes de prescribir hipnóticos5,8. El tratamiento farmacológico del insomnio debe ser de corta duración3,8.

Introducción

Durante los últimos años se han publicado muchos estudios sobre la relación entre el insomnio y las enfermedades cardiovasculares (ECV). Sin embargo, hay ciertos aspectos de dicha asociación que aún son desconocidos, lo cual dificulta el abordaje del paciente con insomnio. En este artículo se revisará el insomnio y su papel en las ECV, y se dará información útil para el médico de atención primaria que atiende a pacientes con insomnio.

Insomnio

El insomnio se define como una predominante insatisfacción por la cantidad o la calidad del sueño, asociada a uno (o más) de los siguientes síntomas: dificultad para iniciar el sueño (conciliación) o para mantenerlo, o despertarse pronto por la mañana con incapacidad para volver a dormir⁹.

Los trastornos del sueño son muy prevalentes en la población general¹⁰. La prevalencia del insomnio varía entre el 5 % y el 50 %, según la definición de insomnio empleada. Si solo se consideran los síntomas nocturnos (dificultad para iniciar o mantener el sueño), la prevalencia del insomnio se estima en un tercio de la población¹.

Una de cada cinco personas tiene insomnio en España².

Las personas con insomnio tienen comorbilidades que pueden ser causa o consecuencia de los trastornos del sueño³. En nuestro medio, más de la mitad de las personas con insomnio han tomado alguna vez fármacos para dormir, sobre todo benzodiacepinas^2,3. Algunos han aplicado medidas de higiene del sueño y muy pocos han recurrido a la atención psicológica³.

Las personas con insomnio mantienen hábitos de higiene del sueño que podrían mejorarse³.

Existen varias clasificaciones del insomnio^1,11. La de la última edición de la Clasificación Internacional de los Trastornos del Sueño (ICSD-3) diferencia tres tipos¹²:

• Insomnio crónico: dificultad para iniciar o mantener el sueño, con síntomas asociados durante el día, más de tres veces a la semana durante al menos 3 meses.
• Insomnio de corta duración: dificultad para iniciar o mantener el sueño que da lugar a insatisfacción con el sueño y que aparece durante periodos de tiempo inferiores a los 3 meses.
• Otros tipos de insomnio: este tipo se reserva para aquellas personas con síntomas de insomnio que no cumplen los criterios de insomnio crónico o insomnio de corta duración. Además, esta denominación se emplea de forma provisional mientras se espera la información necesaria para establecer un diagnóstico definitivo.

Insomnio y enfermedades cardiovasculares

La prevalencia del insomnio entre los pacientes con ECV es alta⁴. Hay estudios que indican que el insomnio aumenta el riesgo de padecer hipertensión (HTA), insuficiencia cardíaca y cardiopatía coronaria, sobre todo cuando la duración del sueño es corta (<6 horas)^4-6. También se ha sugerido que el insomnio aumenta el riesgo de mortalidad por ECV, aunque en este caso la información no es tan consistente^4,5,13,14.

El insomnio aumenta el riesgo de padecer HTA y episodios cardiovasculares. La asociación es aún más fuerte en el caso del insomnio de conciliación¹⁵.

La toma de medicación para dormir se ha relacionado con un mayor consumo de fármacos antihipertensivos. Por tanto, la necesidad de medicación para dormir podría ser un indicador de la futura necesidad de tratamiento antihipertensivo¹⁶. Hay pocos datos acerca del posible efecto beneficioso sobre la presión arterial del tratamiento del insomnio, y los resultados de los pocos estudios que hay son controvertidos⁵.

Hay estudios que indican que existe asociación causal entre la predisposición genética al insomnio y una amplia gama de ECV: arteriopatía periférica, insuficiencia cardíaca, arteriopatía coronaria, ictus isquémico, enfermedad tromboembólica venosa y fibrilación auricular. Por tanto, el tratamiento del insomnio podría ser una de las piedras angulares en la prevención de la ECV¹⁷. De hecho, hay estudios que sugieren que el diagnóstico y el tratamiento precoces de los síntomas de insomnio pueden reducir el riesgo de sufrir ECV, sobre todo en adultos sin HTA⁷.

La duración inadecuada del sueño se asocia con obesidad y con  empeoramiento del pronóstico cardiovascular^14,18.

Los trastornos del sueño son un factor de riesgo de padecer depresión y esta, a su vez, de presentar un episodio cardiovascular^4,14. Sin embargo, la actividad física disminuye el riesgo de depresión, obesidad y ECV. Practicar ejercicio podría disminuir o incluso eliminar el riesgo de mortalidad por ECV en aquellos individuos con malos hábitos de sueño¹⁴.

Aunque la patogenia de la asociación del  insomnio con la ECV no está claramente definida, se han propuesto varios mecanismos, tales como la desregulación del eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal, la modulación anómala del sistema nervioso autónomo y el aumento de la actividad simpática, la respuesta inflamatoria generalizada y el aumento de la aterogénesis⁴.

Hay estudios observacionales que indican que el insomnio se asocia con mayor riesgo de padecer diabetes de tipo 2 y con peor pronóstico en aquellos pacientes ya diagnosticados de diabetes. Sin embargo, existen pocos ensayos clínicos aleatorizados que evalúen  la repercusión en la diabetes del tratamiento del insomnio, por lo que se desconoce si su relación es causal¹⁹.

Se ha observado una mayor incidencia de síntomas de insomnio referidos por los profesionales sanitarios involucrados en la atención de los pacientes con COVID-19 comparado con trabajadores ajenos al sector sanitario²⁰. Además, el trabajo por turnos aumenta el riesgo de ECV²¹.

Recomendaciones para el médico de atención primaria

Se ha visto que los médicos de atención primaria prescriben sobre todo fármacos y hacen pocas intervenciones no farmacológicas para tratar el insomnio³. Sin embargo, uno de los objetivos del abordaje del paciente con insomnio debería ser minimizar el abuso, el mal uso y la dependencia de los hipnóticos⁵.

El tratamiento farmacológico del insomnio debe prescribirse solo a corto plazo^3,8.

Se pueden recomendar terapias no farmacológicas cuya eficacia esté demostrada³. En la tabla 1 se muestra un resumen de las recomendaciones de la Guía Europea para el Diagnóstico y el Tratamiento del Insomnio⁸.

 

Tabla 1. Recomendaciones de la Guía Europea para el Diagnóstico y el Tratamiento del Insomnio
	Fuerza de la recomendación	Calidad de la evidencia
La terapia cognitivo-conductual se recomienda como tratamiento de primera línea para el insomnio crónico en adultos de cualquier edad.	Fuerte	Alta
Si la terapia cognitivo-conductual no fuera lo suficientemente eficaz o no estuviera disponible, se podría indicar tratamiento farmacológico.	NE	NE
Las benzodiacepinas y algunos antidepresivos son eficaces en el tratamiento a corto plazo del insomnio (≤4 semanas).	NE	Alta-Moderada
Los antihistamínicos, los antipsicóticos, la melatonina y la fitoterapia no se recomiendan para tratar el insomnio.	Fuerte-Débil	Baja-Muy baja
La fototerapia y el ejercicio deben evaluarse más a fondo para juzgar su utilidad en el tratamiento del insomnio.	Débil	Baja calidad
Los tratamientos alternativos (homeopatía, acupuntura, etc.) no se recomiendan para tratar el insomnio.	Débil	Muy baja calidad

NE: no especificada.
Fuente: elaboración propia a partir de Riedmann et al.⁸.

El tratamiento de primera línea del insomnio es la terapia cognitivo-conductual, que idealmente debería realizarse antes de prescribir hipnóticos^5,8.

Las guías de la Academia Americana de la Medicina del Sueño (AASM, por sus siglas en inglés) también recomiendan la terapia cognitivo-conductual para tratar el insomnio crónico. Además, sugieren otro tipo de intervenciones, como las denominadas terapias de control de estímulos ―técnica conductual basada en fortalecer la relación cama/dormitorio con relajación y sueño―, terapias de restricción del sueño ―técnica en la que se priva el sueño parcialmente para aumentar el cansancio y dormir mejor a posteriori― y terapias de relajación. Estas guías también sugieren que la higiene del sueño no se indique como única medida para tratar el insomnio crónico. No hay suficientes datos para hacer recomendaciones sobre otras medidas, como el mindfulness²². Aunque la recomendación es débil, las guías de la AASM también sugieren que los médicos no prescriban valeriana ni triptófano para tratar el insomnio¹².

A continuación se muestra una lista con recomendaciones básicas que cualquier médico puede proporcionar a los pacientes, sin necesidad de tener experiencia en técnicas de psicoterapia¹:

• Mantener horarios regulares: despertarse y acostarse a la misma hora cada día (sobre todo, levantarse siempre a la misma hora aproximada, incluidos los fines de semana). Debe irse a la cama solo cuando se tiene sueño. Si no se consigue dormir, se recomienda levantarse y hacer algo tranquilo, como leer, hasta que entre el sueño de nuevo.
• Mantener condiciones ambientales adecuadas para dormir: temperatura alrededor de los 18 °C, ausencia de luz y de ruidos, colchón adecuado, etc.
• Comer a horarios regulares y evitar tanto el ayuno como las comidas copiosas antes de dormir.
• Limitar el consumo de sustancias estimulantes a partir de las 17 horas. Limitar el consumo de alcohol y tabaco.
• Permanecer en la cama entre 7 y 8 horas.
• Evitar siestas largas durante el día, nunca más de 30 minutos.
• Realizar ejercicio físico con regularidad durante el día, al menos 3 horas antes de irse a dormir. No se debe practicar antes de acostarse, pues entonces el efecto es estimulante.
• Evitar actividades excitantes en las horas previas a acostarse. No usar en la cama dispositivos como tabletas, móviles, etc.
• Repetir cada noche una rutina de acciones que ayuden a prepararse para ir a la cama (preparar la ropa del día siguiente, lavarse los dientes, etc.).
• Practicar rutinas de relajación antes de acostarse: respiración lenta, visualización de paisajes agradables, etc.

Conclusiones

Todo apunta a que el insomnio aumenta el riesgo de ECV. Sin embargo, los mecanismos subyacentes están aún por aclarar. El abordaje del paciente con insomnio en atención primaria debe ser integral, con el objetivo de evitar el abuso de fármacos y priorizar las terapias cognitivo-conductuales y la educación en salud del sueño.

Bibliografía

1. Martínez-Hernández J, Lozano-Olivares J, Romero-Santo-Tomás O, editores. Pautas de Actuación y Seguimiento: Insomnio [Internet]. Madrid: Fundación para la Formación. Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos de España; 2016 [consultado 29 mar 2021]. Disponible en: https://www.ses.org.es/docs/guia-de-insomnio-2016.pdf.
2. Ohayon MM, Sagales T. Prevalence of insomnia and sleep characteristics in the general population of Spain. Sleep Med. 2010;11(10):1010-8.
3. Torrens I, Argüelles-Vázquez R, Lorente-Montalvo P, Molero-Alfonso C, Esteva M. Prevalencia de insomnio y características de la población insomne de una zona básica de salud de Mallorca (España). Aten Primaria. 2019;51(10):617-25.
4. Javaheri S, Redline S. Insomnia and Risk of Cardiovascular Disease. Chest. 2017;152(2):435-44.
5. Italian Society of Hypertension (SIIA), SIIA Young Researchers Study Group. Diagnostic and Therapeutic Approach to Sleep Disorders, High Blood Pressure and Cardiovascular Diseases: A Consensus Document by the Italian Society of Hypertension. High Blood Press Cardiovasc Prev. 2021;28(2):85-102.
6. Jarrin DC, Alvaro PK, Bouchard M-A, Jarrin SD, Drake CL, Morin CM. Insomnia and hypertension: A systematic review. Sleep Med Rev. 2018;41:3-38.
7. Zheng B, Yu C, Lv J, Guo Y, Bian Z, Zhou M, et al. Insomnia symptoms and risk of cardiovascular diseases among 0.5 million adults: A 10-year cohort. Neurology. 2019;93(23):e2110-20.
8. Riemann D, Baglioni C, Bassetti C, Bjorvatn B, Dolenc Groselj L, Ellis JG, et al. European guideline for the diagnosis and treatment of insomnia. J Sleep Res. 2017;26(6):675-700.
9. American Psychiatric Association. Guía de consulta de los criterios diagnósticos del DSM-5. Arlington, VA: American Psychiatric Publishing; 2014. 438 p.
10. Li X, Sotres-Alvarez D, Gallo LC, Ramos AR, Aviles-Santa L, Perreira KM, et al. Associations of Sleep-disordered Breathing and Insomnia with Incident Hypertension and Diabetes. The Hispanic Community Health Study/Study of Latinos. Am J Respir Crit Care Med. 2021;203(3):356-65.
11. Blanken TF, Benjamins JS, Borsboom D, Vermunt JK, Paquola C, Ramautar J, et al. Insomnia disorder subtypes derived from life history and traits of affect and personality. Lancet Psychiatry. 2019;6(2):151-63.
12. Sateia MJ. International Classification of Sleep Disorders-Third Edition. Chest. 2014;146(5):1387-94.
13. Ge L, Guyatt G, Tian J, Pan B, Chang Y, Chen Y, et al. Insomnia and risk of mortality from all-cause, cardiovascular disease, and cancer: Systematic review and meta-analysis of prospective cohort studies. Sleep Med Rev. 2019;48:101215.
14. Chen L-J, Hamer M, Lai Y-J, Huang B-H, Ku P-W, Stamatakis E. Can physical activity eliminate the mortality risk associated with poor sleep? A 15-year follow-up of 341,248 MJ Cohort participants. J Sport Health Sci. 10 mar 2021 [Epub ahead of print].
15. Tsai H-J, Kuo TBJ, Yang AC, Tsai S-J, Yang CCH. Difficulty in initiating sleep is associated with poor morning cardiovascular function. Psychiatry Res. 2021;295:113518.
16. Hernández‐Aceituno A, Guallar‐Castillón P, García‐Esquinas E, Rodríguez‐Artalejo F, Banegas JR. Association between sleep characteristics and antihypertensive treatment in older adults. Geriatr Gerontol Int. 2019;19(6):537-40.
17. Yuan S, Mason AM, Burgess S, Larsson SC. Genetic liability to insomnia in relation to cardiovascular diseases: a Mendelian randomisation study. Eur J Epidemiol. 12 mar 2021 [Epub ahead of print].
18. Cai G-H, Theorell-Haglöw J, Janson C, Svartengren M, Elmståhl S, Lind L, et al. Insomnia symptoms and sleep duration and their combined effects in relation to associations with obesity and central obesity. Sleep Med. 2018;46:81-7.
19. Ogilvie RP, Patel SR. The Epidemiology of Sleep and Diabetes. Curr Diab Rep. 2018;18(10):82.
20. Herrero-San Martin A, Parra-Serrano J, Diaz-Cambriles T, Arias-Arias EM, Muñoz-Méndez J, del Yerro-Álvarez MJ, et al. Sleep characteristics in health workers exposed to the COVID-19 pandemic. Sleep Med. 2020;75:388-94.
21. Khan S, Malik BH, Gupta D, Rutkofsky I. The Role of Circadian Misalignment due to Insomnia, Lack of Sleep, and Shift Work in Increasing the Risk of Cardiac Diseases: A Systematic Review . Cureus. 2020;12(1):e6616.
22. Edinger JD, Arnedt JT, Bertisch SM, Carney CE, Harrington JJ, Lichstein KL, et al. Behavioral and psychological treatments for chronic insomnia disorder in adults: an American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline. J Clin Sleep Med. 2021;17(2):255-62.