La prevalencia de la insuficiencia cardíaca (IC) aumenta gradualmente con la edad, alcanzando alrededor del 20 % en adultos mayores de 75 años. Sin embargo, la edad cronológica por sí sola no refleja adecuadamente la heterogeneidad clínica de esta población, siendo la edad biológica y el grado de fragilidad determinantes en la evolución y el pronóstico de la enfermedad.
Además de las comorbilidades tradicionales, el envejecimiento biológico del sistema cardiovascular desempeña un papel clave en el desarrollo y progresión de la IC. Mecanismos como la disfunción mitocondrial, la alteración de la autofagia, la senescencia celular y la inflamación crónica asociada al envejecimiento contribuyen al deterioro de la función cardíaca y constituyen potenciales dianas terapéuticas futuras.
Los pacientes de edad avanzada que acuden al servicio de urgencias con insuficiencia cardíaca aguda descompensada (ICAD) suelen ser mujeres y presentan antecedentes de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (ICFEp), en la mayoría de los casos de etiología hipertensiva. En cualquier caso, los pacientes mayores con IC suelen presentar múltiples afecciones coexistentes ―como fibrilación auricular, demencia, hipertensión, valvulopatías y disfunción renal― que requieren un tratamiento cuidadoso simultáneo.
La insuficiencia cardíaca aguda descompensada (ICAD) es una de las principales causas de hospitalización en pacientes mayores de 65 años en los países occidentales, y la edad avanzada es uno de los factores pronósticos negativos más importantes en cuanto a la mortalidad. Sobre todo, la IC puede agravar significativamente el curso de la enfermedad concomitante y suele estar asociada a otras afecciones relacionadas con la edad, como la fragilidad, la desnutrición y la caquexia, lo que afecta gravemente al pronóstico general.
También se ha visto que el 43 % de los pacientes con IC experimentan deterioro cognitivo.
En esta revisión se resumen las particularidades y problemas del tratamiento de la IC en la edad avanzada, de acuerdo con las guías actuales, la práctica clínica y datos de la vida real.
Desafíos diagnósticos
Según las directrices europeas actuales, el diagnóstico de IC se basa en síntomas sugerentes, un aumento de los péptidos natriuréticos y los resultados ecocardiográficos.
El síntoma principal es la disnea. Sin embargo, los signos y síntomas suelen presentar poca sensibilidad y especificidad para el diagnóstico clínico en los ancianos. Las presentaciones atípicas ―como confusión, somnolencia, anorexia y disminución de la actividad física― pueden ser mucho más frecuentes de lo esperado en estos pacientes (tabla 1).
Tabla 1. Diferencias en la presentación clínica de la insuficiencia cardíaca entre personas jóvenes y mayores
| Personas jóvenes | Personas mayores |
| Signos y síntomas típicos | Signos y síntomas atípicos |
| · Disnea
· Ortopnea · Disnea paroxística · Fatiga · Edema de las extremidades inferiores · Reducción de la tolerancia al ejercicio |
· Confusión
· Caquexia · Somnolencia · Anorexia · Tos · Astenia |
Los análisis de laboratorio pueden revelar hallazgos peculiares en pacientes ancianos con IC, ya que las pruebas rutinarias suelen mostrar niveles reducidos de hemoglobina y alteraciones en los niveles séricos de sodio.
Aunque el NT-proBNP tiene un papel reconocido en la orientación del tratamiento de la IC en pacientes jóvenes, en ancianos es menos eficaz en términos de reducción de hospitalizaciones y mortalidad.
Los principales resultados patológicos ecocardiográficos en los ancianos son la remodelación concéntrica del ventrículo izquierdo y la disfunción diastólica.
Preocupaciones y datos sobre los principales tratamientos
El tratamiento farmacológico de la IC crónica generalmente no se estratifica por edad, sino por niveles de fracción de eyección.
Como tratamiento de primera línea se utilizan medicamentos modificadores de la enfermedad: inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) o inhibidores de la neprisilina y del receptor de la angiotensina (ARNI) (o antagonistas de los receptores de la angiotensina II [ARA II] en casos de intolerancia a los IECA o a los ARNI); betabloqueantes; y antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (ARM). Además, se recomiendan inhibidores del cotransportador 2 de sodio y glucosa (SGLT2) independientemente del estado diabético, junto con diuréticos de asa para aliviar los signos y síntomas de congestión, a la vez que se mantiene la euvolemia con la dosis efectiva más baja.
En la siguiente tabla se muestra la información más relevante de los diferentes fármacos para el tratamiento de la IC crónica en las personas mayores.
Tabla. Opciones farmacológicas para la insuficiencia cardíaca crónica en personas mayores
| Fármacos | Mensajes clave |
| IECA y ARA-II | •Eficacia y tolerabilidad similares a las observadas en pacientes más jóvenes con IC con fracción de eyección reducida (ICFEr), aunque con un riesgo algo mayor de efectos secundarios.
• Resultados controvertidos en pacientes con ICFEp. • No se recomienda la combinación de IECA y ARA-II. |
| ARNI | • Eficacia y buena tolerabilidad en pacientes de edad avanzada con ICFEr.
• Mayor riesgo de hipotensión. • Evidencia menos sólida en pacientes con ICFEp. |
| ARM | • Beneficio demostrado en pacientes de edad avanzada con ICFEr, aunque con un mayor riesgo de deterioro de la función renal e hiperpotasemia.
• La finerenona parece ser más eficaz en pacientes con IC con fracción de eyección ligeramente reducida (ICFElr) e ICFEp, principalmente en relación con la insuficiencia renal y la hiperpotasemia. |
| Betabloqueantes | • Eficacia y buena tolerabilidad en pacientes de edad avanzada con ICFEr (especialmente, el bisoprolol).
• Evidencia menos sólida en pacientes con ICFEp. |
| iSGLT2 | • Eficacia y tolerabilidad similares a las observadas en pacientes más jóvenes. |
| Diuréticos | • Es preciso el seguimiento estrecho, especialmente cuando se administran junto con otros tratamientos que pueden agravar los desequilibrios electrolíticos y la hipovolemia. |
| Ivabradina | • Escasa evidencia en pacientes de edad avanzada. |
| Digoxina | • Precaución en pacientes de edad avanzada y frágiles (especialmente, mujeres), hipopotasemia o desnutrición. |
| Vericiguat | • Evidencia escasa. Puede considerarse en pacientes con deterioro de la función renal e hiperpotasemia. Se debe vigilar estrechamente la presión arterial. |
| Hidralazina/isosorbida | • Evidencia escasa en pacientes de edad avanzada. |
Factores pronósticos típicos
Diversos estudios han analizado una serie de factores pronósticos de eventos adversos graves, hospitalización y mortalidad a corto plazo (<30 días) y a largo plazo en pacientes ingresados por insuficiencia cardíaca aguda.
Casi todos los estudios muestran que la edad, la fragilidad y la presencia de comorbilidades representan los factores más importantes para el pronóstico de estos pacientes, más que la causa del agravamiento agudo de la IC.
La fragilidad, en concreto, se ha relacionado directamente con un mayor riesgo de rehospitalización tras el alta y con el número de reingresos en un plazo de seis meses
En la población «muy anciana» (>85 años), representada principalmente por mujeres con ICFEp y menos comorbilidades cardíacas tradicionales (como hipertensión, cardiopatía isquémica y diabetes) en comparación con los pacientes más jóvenes, la mortalidad intrahospitalaria, las tasas de mortalidad por cualquier causa al cabo de un año y los riesgos de rehospitalización aumentaron de forma significativa. La fibrilación auricular se ha descrito como un factor pronóstico negativo clave, y las infecciones son la causa de muerte más frecuente.
Cuidados paliativos
A pesar de los importantes avances terapéuticos logrados durante las últimas décadas, el pronóstico de la IC continúa siendo desfavorable, especialmente en pacientes de edad avanzada y con múltiples comorbilidades, manteniendo unas tasas elevadas de mortalidad y rehospitalización.
Los cuidados paliativos en la IC están reconocidos oficialmente, pero siguen sin utilizarse lo suficiente.
Los síntomas de IC más comunes a los que los médicos deben prestar atención a medida que la enfermedad, con su tratamiento correspondiente, son los siguientes:
- Disnea y dificultad para respirar: además del tratamiento farmacológico óptimo para la IC, se puede considerar el uso de opioides (morfina); los opioides también actúan sobre la ansiedad, al igual que las benzodiazepinas, que tradicionalmente constituyen un tratamiento de segunda o tercera línea.
- Dolor: por lo general, se evitan los antinflamatorios no esteroideos (AINE) para no empeorar la función renal; se prefieren los anticonvulsivos, los antidepresivos y los opioides (tramadol, oxicodona, hidromorfona, fentanilo).
- Ansiedad, depresión: las benzodiazepinas son la primera opción para la ansiedad; los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) están indicados para la depresión, aunque su eficacia cuenta con escasa evidencia.
Por último, los cuidados paliativos en pacientes con IC también incluyen el manejo de los dispositivos cardíacos. Los pacientes con marcapasos pueden beneficiarse de estos dispositivos en todas las fases de los cuidados paliativos.
Conclusiones
El tratamiento de la IC representa un desafío significativo en pacientes mayores, ya que está influido por múltiples factores, como las comorbilidades, la fragilidad el envejecimiento cardiovascular. Con el progresivo envejecimiento de la población, la prevalencia de la IC seguirá aumentando, especialmente en mujeres y en pacientes con múltiples afecciones concomitantes.
Dada la complejidad de la IC en el paciente anciano, resulta esencial adoptar un enfoque terapéutico personalizado y centrado en el paciente. Los tratamientos deben ajustarse cuidadosamente en función de la gravedad de la enfermedad, las comorbilidades asociadas y el estado general de salud.
Además de las intervenciones farmacológicas, los cuidados paliativos han emergido como una estrategia clave para mejorar la calidad de vida de los pacientes ancianos y frágiles con IC.
ES-EPR-2600006
Fecha de redacción: 16/9/2026
