Resumen
En este artículo se explica la conveniencia de incluir la evaluación de la ateroesclerosis subclínica en la predicción del riesgo cardiovascular (RCV) incluso en personas catalogadas como de riesgo bajo según las tablas de cálculo del RCV. La ateroesclerosis se evalúa mediante el índice de calcio coronario (CAC) y la detección de la placa carotídea con técnicas de imagen, pero no está claro cuál es el mejor método.
Comentario
Las enfermedades aterotrombóticas suponen la principal causa de muerte en el mundo. La ateroesclerosis comienza pronto en la vida y permanece subclínica durante mucho tiempo, en muchos casos sin diagnosticar hasta que se desencadena el episodio clínico. Es preciso, por tanto, identificar ya en esta fase subclínica a los pacientes propensos a tener episodios aterotrombóticos, para prevenir el avance o incluso favorecer la regresión de las alteraciones.
Las guías actuales sobre prevención primaria de las enfermedades cardiovasculares aterotrombóticas recomiendan calcular RCV total mediante algoritmos de predicción de riesgo y sopesar la evaluación adicional mediante técnicas de imagen en aquellos pacientes que presentan un RCV cercano al umbral que define la necesidad de usar tratamiento preventivo o bien en aquellos con otro factor de riesgo importante, como síndrome metabólico o antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular precoz.
Sin embargo, los algoritmos predictivos no reflejan la influencia de los hábitos de vida y de las variables genéticas y epigenéticas y, además, la sensibilidad disminuye mucho en mujeres y en jóvenes. Las técnicas de imagen permiten personalizar la evaluación del riesgo, al integrar el efecto acumulativo de estos factores en el árbol arterial de cada individuo. Dado que la mayoría de los episodios cardiovasculares agudos ocurren por oclusión de las arterias coronarias y las arterias carótidas, para mejorar la estratificación del riesgo se recomienda el cálculo del CAC y la detección de placas carotídeas extracraneales.
Se considera que la mayor utilidad de estos marcadores está en su valor predictivo negativo, es decir, en la capacidad de identificar a las personas que no tienen ateroesclerosis subclínica y no se van a beneficiar del tratamiento preventivo.
Pero, además, debido a su elevada sensibilidad, estas técnicas detectan también lesiones ateroescleróticas en personas consideradas de bajo riesgo. Por ejemplo, en un estudio se encontró que el 58 % de los participantes de mediana edad con ECV bajo según el SCORE tenía ateroesclerosis subclínica en al menos un territorio vascular. En otro estudio con 13 114 participantes de entre 50 y 60 años sin patología cardiovascular ni diabetes, se vio que la ateroesclerosis subclínica coronaria era del 39,5 % y la carotídea, del 56 %. Este mismo estudio mostró que la carga de placa carotídea y el CAC mejoraban las predicciones del riesgo de complicaciones cardíacas graves en comparación con los factores de riesgo convencionales.
Tanto las medidas higiénico-dietéticas como las estatinas tienen un efecto beneficioso sobre la ateroesclerosis. Las estatinas influyen no solo en la extensión de las lesiones ateroescleróticas, sino también en su composición: reducen la tasa de progresión total del volumen de ateroma, aumentan la calcificación de la placa y reducen los signos de alto riesgo de las placas.
Dado que la ateroesclerosis es el factor que más influye en la tasa de eventos y que las intervenciones preventivas pueden reducirla, es posible que los pacientes asintomáticos de bajo riesgo se beneficien de la prevención primaria. La detección de ateroesclerosis subclínica puede identificar en cuáles de estos pacientes el uso de estatinas superaría los riesgos.
Los datos existentes permiten apoyar la evaluación de la ateroesclerosis mediante técnicas de imagen para predecir el riesgo cardiovascular incluso en personas asintomáticas con riesgo bajo.
En cuanto a qué técnica de imagen escoger, todavía no está claro, ya que los resultados de los estudios que comparan ambas técnicas no permiten establecer el método óptimo.
