Guía ESC 2021 sobre la prevención de la enfermedad cardiovascular en la práctica clínica

Resumen

La enfermedad cardiovascular ateroesclerótica es una causa importante de morbilidad y mortalidad. La Sociedad Europea de Cardiología ha elaborado la Guía ESC 2021 sobre la prevención de la enfermedad cardiovascular en la práctica clínica, en la que se detallan los factores de riesgo cardiovascular (RCV), la clasificación del RCV y las intervenciones propuestas para prevenir la ECVA.

Comentario

Aunque la incidencia de la ECVA está disminuyendo en muchos países europeos, sigue siendo una causa importante de morbilidad y mortalidad. La prevención de la ECVA requiere un abordaje integral y multidisciplinar que abarque todos los componentes de la prevención, entre ellos, la modificación de los hábitos de vida, el tratamiento de los factores de riesgo o la gestión de los factores psicosociales.

Factores de riesgo

Los principales factores de riesgo de ECVA que se pueden modificar son los siguientes:

Concentración plasmática de lipoproteínas que contienen apolipoproteína B, de las cuales las lipoproteínas de baja densidad (LDL) son las más abundantes. Mantener una concentración de colesterol LDL (cLDL) baja reduce el riesgo de ECVA. Por otro lado, existe una relación inversa entre el colesterol HDL (cHDL) y el RCV, aunque una concentración extremadamente baja de HDL puede ser indicativa de RCV.
Presión arterial (PA). La hipertensión es una de las principales causas de la ECVA y de otras complicaciones cardiovasculares no ateroescleróticas, como la insuficiencia cardíaca.
Tabaquismo. El RCV en los fumadores <50 años es 5 veces superior al de los no fumadores. Por otro lado, ser fumador pasivo también se asocia con mayor RCV.
Diabetes mellitus (DM). La DM de tipo 1, la DM de tipo 2 y la prediabetes son factores de riesgo independientes de ECVA. Además, los pacientes con DM de tipo 2 suelen tener otros factores de riesgo, como la dislipemia o la hipertensión.
Adiposidad. Tanto el índice de masa corporal (IMC) como el perímetro abdominal se asocian con un mayor riesgo de ECVA y de DM de tipo 2.

Estimación del RCV y del beneficio de iniciar el tratamiento

Una de las prioridades en la prevención de la ECVA es identificar qué pacientes se pueden beneficiar del tratamiento de los factores de riesgo.

De forma general, cuanto mayor sea el RCV absoluto, mayor será el beneficio absoluto de tratar los factores de riesgo.

En la tabla 1 se muestran los grupos de pacientes en los que se debe valorar el RCV.

Tabla 1. Tipos de pacientes en quienes se recomienda evaluar el riesgo cardiovascular

Grupo de pacientes	Subgrupo	Categorías de riesgo
Personas aparentemente sanas (sin ECVA, DM, IRC, hipercolesterolemia familiar)	<50 años	Desde bajo a muy alto
	50-69 años	Desde bajo a muy alto
	≥70 años	Desde bajo a muy alto
Pacientes con IRC (sin ECVA ni DM)	Moderada	Alto
Pacientes con IRC (sin ECVA ni DM)	Grave	Muy alto
Pacientes con hipercolesterolemia familiar		Muy alto
Pacientes con DM de tipo 2	DM bien controlada, de corta duración, sin daño orgánico específico y sin factores de riesgo de ECVA adicionales	Moderado
	Sin ECVA o daño orgánico específico grave y sin cumplir los criterios de riesgo moderado	Alto
	Con ECVA o daño orgánico específico grave	Muy alto
Pacientes con ECVA		Muy alto

DM: diabetes mellitus, ECVA: enfermedad cardiovascular ateroesclerótica, IRC: insuficiencia renal crónica

En población aparentemente sana se utilizan las tablas SCORE actualizadas (SCORE2), que están calibradas en función de la región y que tienen en cuenta el sexo, la edad, el hábito tabáquico, el colesterol no HDL y la PA para estimar el RCV. En función de la edad, se deben utilizar tablas diferentes:

En personas de entre 40 y 69 años, el algoritmo SCORE2 estima el riesgo de episodios cardiovasculares mortales y no mortales a 10 años.
En personas ≥70 años, el algoritmo SCORE2-OP estima el riesgo de episodios cardiovasculares mortales y no mortales a 5 años y a 10 años.

La puntuación obtenida mediante las escalas SCORE2 o SCORE2-OP permite estratificar a los pacientes en las categorías de RCV. El umbral de puntuación para cada categoría es diferente en función de la edad del paciente (más bajo en jóvenes para evitar el infratratamiento y más alto en los mayores para evitar el sobretratamiento).

También se puede calcular el riesgo a lo largo de la vida, que estima la edad a la que un paciente tiene una probabilidad del 50 % de sufrir un episodio cardiovascular o de morir. En esta línea, el beneficio del tratamiento a lo largo de la vida es la diferencia numérica entre la edad estimada sin tratamiento y la edad estimada con tratamiento.

Las estimaciones del riesgo y del beneficio a lo largo de la vida son fáciles de interpretar y pueden facilitar la comunicación con el paciente, lo que aumentaría el compromiso, la motivación y la adherencia al tratamiento.

Posibles modificadores del riesgo

Además de los factores de riesgo utilizados en la estimación del RCV, existen otros factores de riesgo o características individuales que pueden modificar el RCV calculado. Tener en cuenta estos modificadores del riesgo es especialmente relevante en el caso de pacientes que se encuentran en el umbral para tomar decisiones. De estos factores, destacan los siguientes:

Factores psicosociales. El estrés psicosocial se asocia con el desarrollo y la evolución de la ECVA, mientras que los indicadores de salud mental (como el optimismo o la determinación), se asocian con un menor riesgo.
El RCV es más alto en las personas procedentes de Asia ―y, en especial, del sur (India, Bangladesh o Pakistán)―, mientras que en el resto de los grupos étnicos suele ser menor.
Pruebas de imagen. La estimación del calcio arterial coronario (CAC) puede ayudar a reclasificar el RCV. Por otro lado, aunque la certidumbre es menor, la evaluación de la placa de ateroma de la carótida mediante ecografía también podría reclasificar el RCV, y es una alternativa cuando la estimación del CAC no es viable.
Debe valorarse la fragilidad en los pacientes mayores, pero también en aquellas personas con riesgo de envejecimiento acelerado independientemente de su edad. La fragilidad puede modificar el RCV y se debe tener en cuenta en todas las etapas de la ECVA. Si bien no se recomienda que forme parte de la estimación formal del RCV, sí puede influir en el tratamiento y puede ser de ayuda para elaborar un plan de atención personalizado.
Antecedentes familiares. Aunque los antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura son un indicador de RCV, apenas añaden valor a los factores de riesgo convencionales en la estimación del RCV.
Genética. Aunque la etiología de la ECVA tiene un componente genético, de momento no se utiliza en la estrategia de prevención.
Factores socioeconómicos. Tener un nivel socioeconómico bajo o sufrir estrés laboral aumentan el riesgo de ECVA.
Exposición ambiental. La exposición a contaminantes o a ruidos excesivos puede influir en el RCV, aunque la dificultad de evaluarla limita su uso.
Biomarcadores séricos o urinarios. Aunque se han propuesto varios marcadores para mejorar la clasificación del riesgo —como la proteína C reactiva o la lipoproteína a—, actualmente se desaconseja su uso, ya que apenas añaden valor a la reclasificación del riesgo.
Composición corporal. Tanto el IMC como el perímetro abdominal se asocian con el riesgo de ECVA, aunque ninguna de ellas mejora la reclasificación del RCV.

Afecciones clínicas

Además de los factores modificadores descritos en la sección anterior, las siguientes enfermedades también pueden aumentar el RCV o influir en su pronóstico:

La insuficiencia renal crónica se asocia con un RCV muy alto y, de hecho, la enfermedad cardiovascular es la causa principal de morbimortalidad en este grupo de pacientes.
La fibrilación auricular se asocia con mayor riesgo de mortalidad y de enfermedad cardiovascular o renal.
La insuficiencia cardíaca de origen isquémico es una manifestación grave de la ECVA. Además, la propia insuficiencia cardíaca aumenta el riesgo de episodios cardiovasculares.
Respecto al cáncer, muchos antineoplásicos tienen efectos adversos cardiovasculares, por lo que se recomienda controlar la aparición de signos o síntomas de disfunción cardíaca antes, durante y después del tratamiento oncológico.
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se asocia con un alto riesgo de complicaciones cardiovasculares, por lo que se recomienda evaluar el riesgo de ECVA en estos pacientes.
Algunas enfermedades inflamatorias, como la artritis reumatoide o la enfermedad inflamatoria intestinal, se asocian con un mayor RCV a corto y a largo plazo.
Algunas infecciones, como las producidas por el virus de la inmunodeficiencia humana o el de la gripe, se asocian con complicaciones cardiovasculares.
La migraña, especialmente con aura, se asocia con mayor riesgo de ictus isquémico o de enfermedad cardiaca isquémica.
Las alteraciones del sueño y la apnea obstructiva del sueño se asocian con mayor RCV.
Los trastornos mentales se asocian con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular y con una menor esperanza de vida.
La esteatosis hepática no alcohólica se asocia con un mayor riesgo de infarto de miocardio y de ictus.
Otras situaciones que pueden afectar al RCV en función del sexo del paciente son la preeclampsia, la hipertensión gestacional, la DM gestacional, el síndrome de los ovarios poliquísticos, la menopausia precoz y la disfunción eréctil.

Intervenciones a nivel individual

Optimizar el abordaje del RCV

Los profesionales sanitarios deben plantear las intervenciones de forma personalizada a los pacientes, con el fin de mejorar la comprensión, fomentar la adopción de hábitos saludables y mejorar la adherencia al tratamiento.

En esta guía se recomienda realizar un abordaje escalonado en dos pasos:

Establecer los objetivos de prevención y valorar la necesidad de tratamiento.
En los pacientes aparentemente sanos con RCV alto o muy alto, con ECVA o DM, valorar la intensificación del tratamiento para alcanzar los objetivos definitivos, de forma consensuada con el paciente y teniendo en cuenta el RCV, el beneficio del tratamiento, los modificadores del riesgo, las comorbilidades y las preferencias del paciente.

En la tabla 2 se indican los objetivos que se busca alcanzar en cada uno de los pasos en función del perfil de paciente.

Tabla 2. Objetivos de tratamiento según el perfil del paciente

Perfil de paciente		Paso 1: Objetivos de prevención^a	Paso 2: Intensificación y objetivos^b
Personas aparentemente sanas	<50 años	· PAS <140 mmHg (hasta 130 mmHg, si se tolera)^c · cLDL <100 mg/dl	· PAS <130 mmHg, si se tolera^c · cLDL <70 mg/dl y reducción ≥50 % si el RCV es alto · cLDL <55 mg/dl y reducción ≥50 % si el RCV es muy alto
	50-69 años	· PAS <140 mmHg (hasta 130 mmHg, si se tolera)^c · cLDL <100 mg/dl	· PAS <130 mmHg, si se tolera^c · cLDL <70 mg/dl y reducción ≥50 % si el RCV es alto · cLDL <55 mg/dl y reducción ≥50 % si el RCV es muy alto
	≥70 años	· PAS <140 mmHg, si se tolera^c · cLDL <100 mg/dl	Para abordar los factores de RCV específicos en estos pacientes se deben revisar las secciones específicas en la guía.
Pacientes con insuficiencia renal crónica		· PAS <140 mmHg (hasta 130 mmHg, si se tolera)^c · cLDL <100 mg/dl y reducción ≥50 %	· cLDL <70 mg/dl y reducción ≥50 % si el RCV es alto · cLDL <55 mg/dl y reducción ≥50 % si el RCV es muy alto
Pacientes con hipercolesterolemia familiar		· PAS <140 mmHg (hasta 130 mmHg, si se tolera)^c · cLDL <100 mg/dl y reducción ≥50 %	· cLDL <70 mg/dl y reducción ≥50 % si el RCV es alto · cLDL <55 mg/dl y reducción ≥50 % si el RCV es muy alto
Pacientes con DM de tipo 2	DM bien controlada, de corta duración, sin daño orgánico específico y sin otros factores de riesgo de ECVA
	Sin ECVA o daño orgánico específico grave y sin cumplir los criterios de riesgo moderado	· PAS <140 mmHg (hasta 130 mmHg, si se tolera)^c · cLDL <100 mg/dl · HbA_1c <7 %	· PAS <130 mmHg, si se tolera^c · cLDL <70 mg/dl y reducción ≥50 % si el RCV es alto · iSGLT-2 o arGLP-1
	Con ECVA o daño orgánico específico grave	· PAS <140 mmHg (hasta 130 mmHg, si se tolera)^c · cLDL <70 mg/dl · HbA_1c <8 % · iSGLT-2 o arGLP-1 · ECV: Tto. antiagregante	· PAS <130 mmHg, si se tolera^c · cLDL <55 mg/dl y reducción ≥50 % · iSGLT-2 o arGLP-1, si aún no estaban prescritos · Valorar otros ttos. novedosos
Pacientes con ECVA		· PAS <140 mmHg (hasta 130 mmHg, si se tolera)^c · cLDL <70 mg/dl · Tto. antiagregante	· PAS <130 mmHg, si se tolera^c · cLDL <55 mg/dl y reducción ≥50 % · Valorar otros ttos. novedosos

arGLP-1: agonistas del receptor del péptido similar al glucagón de tipo 1, cLDL: colesterol LDL, DM: diabetes mellitus, ECV: enfermedad cardiovascular, ECVA: enfermedad cardiovascular ateroesclerótica, HbA_1c: hemoglobina glucosilada, iSGLT-2: inhibidores del cotransportador sodio-glucosa de tipo 2, PAD: presión arterial diastólica, PAS: presión arterial sistólica, RCV: riesgo cardiovascular, Tto.: tratamiento
^aEn el primer paso, en todos los pacientes se recomienda dejar de fumar y adoptar hábitos saludables.
^bEn función del riesgo a 10 años o del beneficio estimado a lo largo de la vida, las comorbilidades y las preferencias del paciente. El grado de certidumbre de los objetivos de intensificación varía en cada caso.
^cEl objetivo de presión arterial diastólica medida en la consulta es <80 mmHg.

Modo de vida

En todos los pacientes se debe fomentar la adopción de los siguientes hábitos saludables:

Actividad física: realizar ejercicio aeróbico de intensidad moderada durante, al menos, 150-300 minutos por semana o de intensidad elevada durante 75-150 minutos por semana. Los pacientes que no puedan alcanzar este ritmo deberían mantenerse tan activos como les permitiera su situación. Además, se recomienda combinar con ejercicios de resistencia, al menos, 2 días por semana. En general, se recomienda reducir el sedentarismo.
Alimentación: se debe adoptar una dieta saludable (dieta mediterránea u otra similar), sustituir las grasas saturadas por grasas insaturadas, reducir el consumo de sal, priorizar el consumo de vegetales y de pescado frente al de carne y limitar el consumo de bebidas alcohólicas (≤100 g/semana) y de azúcar libre (≤10 % del consumo calórico).
Peso: las personas obsesas o con sobrepeso deben bajar de peso (5-10 %) para ayudar a reducir la PA, la dislipemia y el riesgo de DM de tipo 2.

Salud mental

En los pacientes con trastornos mentales, se recomiendan la atención intensiva y la cooperación interdisciplinar para mejorar la adherencia a los hábitos saludables y al tratamiento farmacológico.

Hábito tabáquico

Dejar de fumar es una de las medidas más eficaces para prevenir la ECVA. Incluso aunque esto provoque un aumento de peso, el beneficio de dejar de fumar supera el riesgo asociado a la ganancia de peso.

Lípidos

Los objetivos de cLDL que se deben alcanzar son los indicados en las Guías ESC/EAS 2019 sobre dislipemias y que se resumen a continuación:

Pacientes con RCV alto: cLDL <70 mg/dl y reducción ≥50 % respecto al basal.
Pacientes con RCV muy alto: cLDL <55 mg/dl y reducción ≥50 % respecto al basal.

Para alcanzar los objetivos terapéuticos de cLDL, además de adoptar hábitos saludables, se recomienda prescribir estatinas a la máxima dosis tolerada y, si no se alcanza el objetivo, añadir de forma escalonada ezetimiba y un inhibidor de la proproteína convertasa subtilisina/kexina de tipo 9 (PCSK9).

No existen objetivos definidos para el cHDL, aunque una concentración baja se asocia con mayor riesgo en pacientes con ECVA. Los hábitos saludables contribuyen a aumentar el cHDL.

En el caso de los triglicéridos no existe un objetivo definido, aunque una concentración <150 mg/dl se asocia con menor riesgo. No obstante, solo se recomienda el tratamiento en pacientes con RCV muy alto e hipertrigliceridemia (>200 mg/dl), en principio, con estatinas.

Presión arterial

Se recomienda realizar el cribado oportunista de la hipertensión, al menos, en las personas más susceptibles, como las que tienen sobrepeso o antecedentes familiares de hipertensión.

En los pacientes con hipertensión, además de adoptar hábitos saludables, se recomienda iniciar el tratamiento farmacológico en los siguientes casos:

Pacientes con hipertensión de grado 1 (presión arterial sistólica [PAS] 140-159 mmHg o presión arterial diastólica [PAD] 90-99 mmHg): iniciar tratamiento antihipertensivo en función del RCV absoluto, beneficio estimado a lo largo de la vida y presencia de daño orgánico inducido por la hipertensión.
Pacientes con hipertensión de grado 2 o superior (PAS ≥160 mmHg o PAD ≥100 mmHg): iniciar tratamiento antihipertensivo.

Una vez iniciado el tratamiento, el objetivo es controlar la PA en 3 meses, de acuerdo con los siguientes objetivos:

Objetivo inicial: presión arterial sistólica (PAS) <140 mmHg y presión arterial diastólica (PAD) <80 mmHg.
Objetivo definitivo en pacientes jóvenes (18-69 años): PAS 120-130 mmHg, aunque en muchos pacientes es seguro alcanzar un valor inferior.
Objetivo definitivo en pacientes mayores (≥70 años): PAS <140 mmHg y bajar hasta 130 mmHg, si se tolera.

Se recomienda iniciar el tratamiento con una combinación de dos fármacos para la hipertensión, salvo en pacientes con un valor de PA próximo al objetivo, muy mayores (>80 años) o frágiles.

En cuanto a la elección de los fármacos antihipertensivos, se propone lo siguiente:

Iniciar el tratamiento con un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) o un antagonista de los receptores de la angiotensina II (ARA-II) con un antagonista de los canales de calcio (ACC) o un diurético tiacídico/análogo tiacídico.
Si se necesita añadir un tercer fármaco, se recomienda un IECA o un ARA-II con un ACC y un diurético tiacídico/análogo tiacídico.
Los bloqueantes β se utilizan cuando existen indicaciones específicas para su uso.
Se desaconsejan las combinaciones de IECA y ARA-II porque no mejoran los resultados y aumentan el riesgo.

Si es posible, se recomienda prescribir el tratamiento combinado en una única pastilla, ya que mejora la adherencia al tratamiento.

Diabetes mellitus

En los pacientes con DM, además de controlar el cLDL y la PA, se debe controlar la glucemia para reducir el RCV y las complicaciones microvasculares. Se recomienda un objetivo de hemoglobina glucosilada (HbA_1c) <7 % en la mayoría de los pacientes, aunque se pueden valorar objetivos más laxos en pacientes mayores o frágiles y más estrictos en pacientes con DM de corta duración o sin comorbilidades.

La metformina es el tratamiento de primera línea en la mayoría de los pacientes sin antecedentes de ECVA, insuficiencia renal crónica o insuficiencia cardíaca.

El beneficio cardiovascular o renal asociado al uso de los antidiabéticos inhibidores del cotransportador sodio-glucosa de tipo 2 (iSGLT-2) y de los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón de tipo 1 (arGLP-1) ha llevado a modificar los algoritmos de tratamiento, aunque existen diferencias de interpretación en las guías. La mayoría de las guías sobre DM (incluida la de la Asociación Americana de Diabetes) recomiendan la metformina como tratamiento de primera línea. Por su parte, la guía de la ESC 2019 considera que en los pacientes con enfermedad cardiovascular o con RCV alto se podrían utilizar los iSGLT-2 o los arGLP-1 sin la obligatoriedad de iniciar con metformina.

Tratamiento antitrombótico

En pacientes con RCV bajo o moderado se desaconsejan los antiagregantes plaquetarios debido al riesgo de hemorragia.

En la prevención secundaria de las enfermedades cardiovasculares se recomienda el tratamiento con aspirina (75-100 mg/día) o, en caso de intolerancia, con clopidogrel (75 mg/día).

Se recomienda prescribir inhibidores de la bomba de protones a los pacientes que toman antiagregantes plaquetarios y tienen riesgo de hemorragia digestiva.

Programas de rehabilitación y prevención

En aquellos pacientes que hayan sufrido una ECVA o se hayan sometido a revascularización o que tengan insuficiencia cardíaca, los programas de rehabilitación cardíaca pueden mejorar los desenlaces. En estos programas se educa y aconseja a los pacientes sobre los hábitos que deben adquirir (actividad física, alimentación, modificación de los factores de riesgo, etc.) y se proporciona apoyo psicosocial.

Intervenciones a nivel poblacional

Las intervenciones a nivel poblacional pretenden modificar el entorno social, actuar sobre los factores sociales que afectan a la salud y proporcionar incentivos que motiven cambios de conducta y de exposición a los factores de riesgo.

En este sentido, se han diseñado estrategias para controlar la PA, la dieta, el tabaquismo o el consumo de alcohol, con diferentes resultados. Además, las intervenciones diseñadas para reducir la contaminación ambiental también pueden reducir la morbilidad y la mortalidad cardiovascular.

Gestión del riesgo en situaciones específicas

Además de las medidas generales mencionadas a lo largo de la guía, se plantean recomendaciones específicas en algunas situaciones clínicas, de entre las que destacan las siguientes:

Arteriopatía coronaria. Se recomienda tratamiento antitrombótico y la prevención multimodal para mejorar los resultados a corto y a largo plazo.
Insuficiencia cardíaca. Estos pacientes pueden beneficiarse de los programas de atención multidisciplinares. Algunos antagonistas neurohormonales pueden mejorar los resultados en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida.
Enfermedades cerebrovasculares. Se recomienda el tratamiento antitrombótico (los antiagregantes plaquetarios para los episodios no cardioembólicos y los anticoagulantes para los cardioembólicos). Además, en pacientes que han sufrido un ictus o un accidente isquémico transitorio, las estatinas previenen la enfermedad cardiovascular y los accidentes cerebrovasculares.
Arteriopatía de los miembros inferiores. El tratamiento antiagregante (solo o combinado con anticoagulantes) reduce el riesgo de episodios adversos en los miembros inferiores y el RCV global.
Insuficiencia renal crónica. La hipertensión, la dislipemia y la DM son prevalentes en este grupo de pacientes, por lo que normalmente se necesita una estrategia de intervención intensiva.
Fibrilación auricular. Se debe fomentar un enfoque integral, de forma que se modifiquen los factores de riesgo y se aborden los trastornos subyacentes para reducir el impacto y la recurrencia de esta enfermedad.
Multimorbilidad. El número de pacientes con comorbilidades (cardiovasculares o no) está aumentando; se debe prestar especial a las interacciones entre medicamentos, ya que un tratamiento puede empeorar alguna de las enfermedades coexistentes. Se debe fomentar la transición del modelo de atención centrado en la enfermedad a un modelo centrado en el paciente.

Conclusiones

La prevención de la ECVA implica identificar los factores de RCV y modificarlos para reducir la morbilidad y la mortalidad cardiovascular. Como punto de partida, todos los pacientes deberían adoptar hábitos de vida saludables y dejar de fumar. Además, en función del RCV, de los factores modificadores del riesgo, las comorbilidades, el posible beneficio a largo plazo, la fragilidad y las preferencias del paciente, será necesario prescribir tratamiento farmacológico para controlar los factores de riesgo (fundamentalmente el cLDL, la hipertensión arterial y la diabetes mellitus).