Monografías
Todo sobre… la hipertensión arterial
21 de julio, 2020

Una completa revisión de la hipertensión arterial, con todo lo que necesitas para abordar esta patología en la consulta: diagnóstico, tratamiento, enlaces a las guías, recursos para pacientes…

Patología

¿A qué nos referimos con HTA?

Se ha observado una fuerte asociación entre la presencia de valores elevados de presión arterial (PA) sistólica y diastólica y el aumento del riesgo de eventos cardiovasculares y renales1,2, especialmente en pacientes con edades comprendidas entre los 30 y más de 80 años.

La asociación entre la hipertensión (HTA) y el aumento del riesgo cardiovascular es continua, de forma que aumentos de 20 mmHg en la PA sistólica o de 10 mmHg en la PA diastólica pueden llegar a duplicar el riesgo de muerte por accidente cerebrovascular, enfermedad cardíaca u otra enfermedad vascular2.

La HTA se define como el nivel de PA en el cual los beneficios del tratamiento sobrepasan claramente sus riesgos, según los resultados de estudios clínicos4,5. Los valores para definir la HTA se establecen por acuerdo entre expertos4.

 

El carácter continuo de la relación entre la PA y el riesgo cardiovascular, unido a la distribución uniforme de la PA en la población general3, dificulta la distinción entre normotensión e hipertensión. Por ello, en la práctica clínica necesitamos unos valores de corte universales de PA que nos ayuden a simplificar el enfoque diagnóstico y facilitar la toma individualizada de decisiones sobre el tratamiento más adecuado de estos pacientes.

Según esto, y en función de los niveles de PA medidos en entornos sanitarios, la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y la Sociedad Europea de Hipertensión (ESH) recomiendan clasificar la PA en 4 niveles (Tabla 1)4. El punto de corte se establece en valores de PA sistólica (PAS) 140 mmHg y/o de PA diastólica (PAD)90 mmHg4,6,7.

Tabla 1. Clasificación de la presión arterial medida en consultaa, según las guías europeas

CategoríaSistólica (mmHg) Diastólica (mmHg)
Óptima<120y<80
Normal120-129y/o80-84
Normal-alta130-139y/o85-89
Hipertensión de grado 1140-159y/o90-99
Hipertensión de grado 2160-179y/o100-109
Hipertensión de grado 3≥180y/o≥110
Hipertensión sistólica aisladab≥140y<90
 PA: presión arterial; PAS: presión arterial sistólica.
a La categoría de PA se define según las cifras de PA medida en consulta con el paciente sentado y el valor más alto de PA, ya sea sistólica o diastólica.
bLa HTA sistólica aislada se clasifica en grado 1, 2 o 3 según los valores de PAS en los intervalos indicados. Se emplea la misma clasificación para todas las edades a partir de los 16 años.
Fuente: Williams et al.4.

 

Por su parte, el American College of Cardiology (ACC) y la American Heart Association (AHA)5 establecen un punto de corte más bajo, en cifras de TA ≥130/80 mmHg. Esto conlleva diagnosticar de HTA a un gran número de personas previamente consideradas no hipertensas. La clasificación que esta guía establece de la PA puede verse en la Tabla 2.

Tabla 2. Clasificación de la presión arterial, según las guías americanas

CategoríaSistólica (mmHg) Diastólica (mmHg)
Normal<120y<80
Elevada120-129y<80
Hipertensión de grado 1130-139o80-89
Hipertensión de grado 2≥140o≥90
Fuente: Whelton et al.5

 

¿Es frecuente el diagnóstico de HTA? ¿Por qué es importante detectarla?

Se estima que la prevalencia global de HTA en adultos es de alrededor del 30 % al 45 %, siendo más frecuente a edades avanzadas (en personas mayores de 60 años la prevalencia alcanza valores superiores al 60 %)8. Se espera que esta prevalencia vaya en aumento por factores como el envejecimiento de la población, la obesidad o la adopción de estilos de vida más sedentarios, de forma que el número de personas con HTA llegue al 15 %-20 % de la población general en 20259.

La HTA fue el principal factor asociado a mortalidad prematura en 2015, ya que causó casi 10 millones de muertes y fue la responsable de más de 200 millones de años de vida ajustados por discapacidad10. Además, la importancia clínica radica en su asociación con una mayor incidencia de ciertos eventos cardiovasculares (ictus hemorrágico, ictus isquémico, infarto de miocardio, muerte súbita y enfermedad arterial periférica) y de insuficiencia renal terminal9; la HTA también se ha relacionado con un aumento del riesgo de aparición de fibrilación auricular11. También existe una relación entre el aumento prematuro de los valores de PA con el aumento del riesgo de deterioro cognitivo y demencia12,13.

Otro hecho que contribuye a la importancia clínica de la HTA es que muchos pacientes adultos con hipertensión padecen también otros factores de riesgo cardiovascular5, que deben tomarse en cuenta a la hora de evaluar a un paciente con HTA (Tabla 3)4. Aunque la relación entre la HTA y otros factores de riesgo modificables es compleja, parece que están implicados mecanismos como la activación excesiva del sistema renina-angiotensina-aldosterona, la activación del sistema nervioso simpático, la inhibición del péptido natriurético o la disfunción endotelial, entre otros14,15.

Tabla 3. Factores que influyen en el riesgo cardiovascular de los pacientes con HTA4

Características demográficas y parámetros de laboratorio
Sexoa (varones más que mujeres)
Edada
Fumador (actual o pasado)a
Colesterol totala y cHDL
Ácido úrico
Diabetesa
Sobrepeso u obesidad
Antecedente familiar de ECV prematura (varones <55 años y mujeres <65)
Antecedente de HTA de aparición temprana en la familia o los padres
Aparición temprana de la menopausia
Estilo de vida sedentario
Factores psicológicos y socioeconómicos
Frecuencia cardíaca (>80 lpm en reposo)
Daño orgánico asintomático
Rigidez arterial:

  • Presión de pulso (en pacientes mayores) ≥60 mmHg
  • Velocidad de la onda de pulso femoral-carotídea >10 m/s
HVI electrocardiográfica:

  • S en V1 + R en V5 (índice de Sokolow-Lyon) >35 mm
  • R en aVL ≥11 mm
  • S en V3 + R en aVL (voltaje de Cornell) >28 mm en hombres y >20 mm en mujeres
  • Producto del voltaje de Cornell por la duración del QRS >2,440 mm·ms
HVI ecocardiográfica:

  • masa del VI/talla (g/m) >50 en hombres y >4 en mujeres
  • masa del VI/ASCb (g/m2) >115 en hombres y >95 en mujeres
Microalbuminuria (30-300 mg/24 h) o cociente albúmina:creatinina elevado (30-300 mg/g) (preferiblemente en muestra de orina recogida por la mañana)c
IRC moderada con TFGe (ml/min/1,73 m2) >30-59 o IRC grave con TFGe <30c
Índice tobillo-brazo <0,9
Retinopatía avanzada: hemorragias o exudados, papiledema
Enfermedad cardiovascular o renal establecida
Enfermedad cerebrovascular: ictus isquémico, hemorragia cerebral, AIT
Enfermedad cornonaria: infarto de miocardio, angina, revascularización miocárdica
Insuficiencia cardíaca
Enfermedad arterial periférica
Fibrilación auricular
Placas de ateroma en estudios de imagen
AIT: accidente isquémico transitorio; ASC: área de superficie corporal; cHDL: colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad; CV: cardiovascular; ECG: electrocardiograma; ECV: enfermedad cardiovascular; HVI: hipertrofia ventricular izquierda; IRC: insuficiencia renal crónica; TFGe: tasa de filtrado glomerular estimada; VI: ventrículo izquierdo.
a Factores de riesgo CV incluidos en el sistema SCORE.
b En pacientes con peso normal, se puede usar la normalización del área de superficie corporal (ASC).
c La proteinuria y la TFGe disminuida son factores de riesgo independientes.
Fuente: Williams et al.4.

¿Cuál es su etiología?

Desde el punto de vista de la etiopatogenia, la HTA puede clasificarse en dos grandes grupos:

  • HTA primaria: no se consigue identificar la causa. Afecta al 90 %-95 % de los pacientes.
  • HTA secundaria: aparece a consecuencia de una patología conocida. Representa el 5 %-10 % de los pacientes con HTA.

La patogénesis de la HTA primaria (también llamada HTA esencial) es poco conocida, pero probablemente sea el resultado de la interacción de numerosos factores genéticos y ambientales sobre la estructura y la función cardiovascular y renal. Así, se han identificado varios factores de riesgo que están asociados fuertemente y de forma independiente al desarrollo de la HTA primaria. Estos factores incluyen:

  • edad avanzada: se asocia especialmente al aumento de la PAS16,17.
  • obesidad y aumento de peso16,17.
  • antecedentes familiares: la HTA es unas dos veces más frecuente en sujetos con uno o dos padres hipertensos18.
  • etnia: la HTA es más frecuente, más grave, más temprana y provoca mayor afectación de los órganos diana en individuos de raza negra.
  • número reducido de nefronas17,19.
  • dieta rica en sal (cloruro de sodio >3 g/día)17,19.
  • consumo excesivo de alcohol17,19.
  • inactividad física17,19.

¿Qué otras definiciones de HTA existen?

Otras definiciones de HTA son las siguientes:

  • HTA en el embarazo: se basa en la medición de la PA en consulta de valores de PAS ≥140 mmHg o PAD ≥90 mmHg20. Se clasifica como:
    • leve: 140-159/90-109 mmHg
    • grave: ≥160/110 mmHg
  • HTA de bata blanca: es la entidad no tratada en la que la PA está aumentada en la consulta, pero es normal cuando se evalúa mediante la monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA), la automedida de la presión arterial (AMPA) o ambas21.
  • HTA enmascarada: Se refiere a los pacientes no tratados que tienen una PA normal en la consulta y elevada con AMPA o MAPA22.
  • HTA persistente: Este término se usa cuando la PA medida en consulta y fuera de ella están alteradas4.
Diagnóstico

¿A quién tomar la PA? ¿Cómo hacer el cribado de HTA?

Puesto que la HTA es una entidad predominantemente asintomática, la ESC y la ESH recomiendan en su guía implementar programas de cribado de la HTA para detectarla precozmente. De esta forma, deberíamos medir y registrar en la historia clínica la PA a todas las personas mayores de 18 años sin historia previa de HTA6,7,23. Hasta los 50 años, la periodicidad es la siguiente (Figura 1)4:

  • Al menos cada 5 años, si la presión arterial es óptima (<120/80 mmHg).
  • Al menos cada 3 años, si la presión arterial es normal (120-129/80-84 mmHg).
  • Al menos 1 vez al año, si la presión arterial es normal-alta (130-139/85-89 mmHg).

En el caso concreto de los pacientes mayores de 50 años, debemos considerar medir la PA con más frecuencia, ya que con el envejecimiento los aumentos de la PA son más pronunciados4. Además, en pacientes adultos con diabetes mellitus de tipo 2 sin diagnóstico previo de HTA o enfermedad renal, es recomendable tomar la PA al menos de forma anual6,7.

Por su parte, la AHA recomienda tomar la PA arterial de forma anual a los pacientes con PA normal (que ellos definen como <120/80 mmHg)5.

¿Cómo medir la PA?

En la práctica clínica, la PA se mide utilizando un método indirecto, es decir, mediante el uso de un manguito hinchable que se infla progresivamente ejerciendo una presión ascendente sobre la arteria humeral hasta conseguir que desaparezca de forma completa el flujo arterial y, por tanto, el pulso. Después, se lleva a cabo un desinflado lento del manguito: el primer ruido detectado por auscultación o palpación (primer ruido de Korotkoff) corresponde a la recuperación del flujo arterial y será el valor de la PAS, mientras que la PAD se estima una vez que los ruidos auscultatorios desaparecen por completo (quinto ruido de Korotkoff)4,5,24.

Medición de la presión arterial en la consulta

En la consulta, los métodos preferidos para medir la PA son los esfigmomanómetros semiautomáticos auscultatorios u oscilométricos. Estos métodos han de estar validados según protocolos estandarizados5,24, y deben mantenerse y recalibrarse de forma regular siguiendo las instrucciones del fabricante6,7.

No obstante, y puesto que los dispositivos automatizados pueden no medir la presión arterial con precisión si existen irregularidades en el pulso (por ejemplo, en el caso de que el paciente padezca fibrilación auricular), debemos palpar el pulso radial o braquial antes de medir la PA. Si confirmamos la irregularidad en el pulso, mediremos la PA de forma manual usando la auscultación directa sobre la arteria braquial6,7.

Una mala técnica de medición de la PA puede llevar a errores en la clasificación de los pacientes, a sobrestimaciones de los valores reales de la PA y a la administración de tratamientos innecesarios4.

 

Una técnica de medición adecuada de la PA es esencial para el diagnóstico y el manejo de la HTA. Por ello, el lugar en el que se tome la PA debe ser relajado y templado, de forma que la persona pueda estar tranquila y sentada durante 5 min antes de empezar la medición. El brazo debe estar extendido y apoyado. La PA debe medirse en la parte superior de ambos brazos y el manguito de presión debe adaptarse al perímetro del brazo4,6,7.

Puesto que la PA puede ser muy variable, se debe medir 2 veces, separadas 1-2 min, y deben repetirse si entre las primeras 2 mediciones hay una diferencia >10 mmHg. En la primera consulta, se recomienda medir la PA en ambos brazos para detectar posibles diferencias4. Si detectamos una diferencia significativa (>15 mmHg) de manera constante, sospecharemos un aumento del riesgo cardiovascular25 (vasculopatía ateromatosa) y, en posteriores mediciones, utilizaremos el brazo con valores de presión más altos4,6,7.

En la primera consulta, es recomendable medir la PA de los pacientes mayores, diabéticos o con otras posibles causas de hipotensión ortostática al minuto y a los tres minutos de permanecer de pie. La hipotensión ortostática se define como una reducción de la PAS ≥20 mmHg o de la PAD ≥10 mmHg a los 3 min de bipedestación y se asocia con un incremento del riesgo de mortalidad y complicaciones4.

Una variante a la toma convencional de la PA en la consulta es la medición automática no presenciada, mediante la que se obtiene un registro automático de múltiples lecturas de PA en la consulta. Aunque se ha cuestionado la viabilidad de este método en la práctica clínica y su valor pronóstico, esta técnica mejora la reproducibilidad de la medición y si el método se practica cuando el paciente está en una sala aislada puede reducir de forma importante el efecto de bata blanca o, incluso, eliminarlo4.

Medición de la presión arterial fuera de la consulta: AMPA y MAPA

Además, la toma de la PA también se puede realizar fuera de la consulta, con la ventaja de proporcionar un mayor número de mediciones de la PA que la medición convencional en consulta y de realizarse en condiciones más representativas de la vida diaria del paciente. Para ello, existen dos métodos:

  1. Monitorización domiciliaria de la PA (AMPA). Esta técnica consiste en la automedición de la presión arterial por parte del paciente en su domicilio con un monitor semiautomático durante, al menos, 3 días (o, mejor, aún, durante los 6-7 días previos a cada consulta). Este método permite calcular la media de todas las lecturas de PA realizadas por la mañana y por la noche, en una habitación tranquila después de 5 min de reposo. Deben realizarse 2 mediciones en cada sesión, con 1-2 min de espera entre ambas mediciones4,5.

Frente a la PA medida en consulta, la AMPA guarda mayor relación con el daño orgánico inducido por HTA (especialmente con la hipertrofia del ventrículo izquierdo), siendo un mejor predictor de morbimortalidad cardiovascular. Además, puede tener efectos positivos en el control de la PA y la adherencia del paciente al tratamiento y sus ventajas pueden verse potenciadas por la telemonitorización y las aplicaciones para teléfonos inteligentes4.

AMPA: tanto para llegar al diagnóstico de HTA como para las revisiones durante el seguimiento, se recomienda tomar la PA por la mañana y por la noche (2 o 3 tomas cada vez) durante los 6-7 días previos a la consulta (como mínimo, 3 días), desechando las tomas del primer día26.
  1. Monitorización ambulatoria de la PA (MAPA). La MAPA proporciona la media de las lecturas de PA registradas a intervalos regulares de 15-30 min durante un periodo determinado, que normalmente es de 24 h. El dispositivo calcula la media de la PA diurna, nocturna y de las 24 h.

Frente a la toma de la PA en consulta, la MAPA predice de forma más sensible el daño orgánico inducido por HTA y el riesgo de eventos cardiovasculares. Además, permite comprobar si el paciente presenta descensos fisiológicos nocturnos de la PA y detectar a los pacientes con perfil dipper (aquellos en los que la PA nocturna cae más del 10 % de la media de los valores diurnos)4.

La MAPA es el método más adecuado para una mejor estimación de la PA. Sin embargo, todavía existe una relativa falta de disponibilidad (50 % en atención primaria)27.

 

El Cuadro 1 recoge las principales indicaciones de estas técnicas.

Cuadro 1. Indicaciones clínicas para la medición de la presión arterial fuera de la consulta
  • Para confirmar el diagnóstico de HTA, como alternativa a las mediciones repetidas en consulta.
  • Cuando se sospeche HTA de bata blanca, es decir:
    • en los pacientes que tienen HTA de grado 1 según la PA medida en la consulta;
    • en los pacientes que tienen una PA elevada en la consulta, pero sin daño orgánico.
  • Cuando se sospeche HTA enmascarada, es decir:
    • en los pacientes que tienen una PA normal-alta (130-139/85-89 mmHg) en la consulta;
    • en los pacientes que tienen una PA normal en la consulta, pero presentan daño orgánico o un RCV total alto.
  • Cuando la PA medida en la consulta sea muy variable.
  • Para evaluar la hipotensión postural y la hipotensión posprandial en pacientes con o sin tratamiento, así como los síntomas de hipotensión durante el tratamiento.
  • Para evaluar la HTA resistente.
  • Para evaluar el control de la PA, sobre todo, en pacientes de alto riesgo.
  • Para evaluar la respuesta exagerada de la PA al ejercicio.
La MAPA es mejor opción que la AMPA cuando es preciso evaluar los valores de PA nocturna y dipping, en los casos de sospecha de HTA nocturna: apnea del sueño, insuficiencia renal crónica, diabetes, HTA endocrina o disfunción autonómica.
AMPA: automedición de la presión arterial; HTA: hipertensión arterial; MAPA: monitorización ambulatoria de la presión arterial; PA: presión arterial.
Fuente: Adaptado de Williams et al.4.

 

Tanto la AMPA como la MAPA permiten diagnosticar la HTA de bata blanca y la HTA enmascarada4.

¿Cuándo se llega al diagnóstico de HTA?

Se puede llegar al diagnóstico de HTA tanto con la PA tomada en la consulta como fuera de ella.

Diagnóstico de HTA en la consulta: Dada la variabilidad de la PA, salvo en los pacientes en los que la PA haya aumentado significativamente (por ejemplo, HTA de grado 3) o cuando haya evidencia clara de daño orgánico inducido por HTA, para establecer el diagnóstico de HTA debemos basarnos en varias mediciones de la PA en la consulta4.

No hay un número universalmente aceptado de mediciones ni de visitas necesarias para establecer el diagnóstico de HTA. En general, las guías son poco específicas y recomiendan varias mediciones en la consulta en días diferentes. Por ejemplo, las guías americanas hablan de basarse en una media de las cifras obtenidas en al menos 2 ocasiones diferentes (un mínimo de 2 mediciones en cada ocasión)5.

Las guías europeas refieren que el número de consultas y el intervalo entre ellas dependen del grado y la repercusión orgánica de la HTA (cuanto mayor sea, se precisarán menos consultas a intervalos más cortos para confirmar el diagnóstico de HTA)4.

Diagnóstico de HTA fuera de la consulta: Otra forma de confirmar el diagnóstico de HTA es la MAPA o la AMPA4,5, especialmente en los casos recogidos en el Cuadro 1. De hecho, las guías NICE recomiendan ofrecer la MAPA como primera opción cuando se detectan cifras superiores a 140/90 mmHg en la consulta (y no hay datos de urgencia). En caso de no poder usarse, recomienda la AMPA6.

Es importante tener en cuenta que las definiciones de HTA son distintas según el método utilizado para la toma de la PA (Tabla 4).

Tabla 4. Definiciones de hipertensión según las cifras de presión arterial medidas en la consulta y fuera de la consulta

PAS (mmHg)PAD (mmHg)
PA en la consulta≥140y/o≥90
PA en la MAPA
    Diurna≥135y/o≥85
    Nocturna≥120y/o≥70
    24 h≥130y/o≥80
 PA en la AMPA≥135y/o≥85
PA: presión arterial; PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica.
Fuente: Gijón-Conde et al27.

 

¿En qué consiste la evaluación clínica inicial del paciente con HTA?

Ante un paciente con diagnóstico de HTA, la evaluación clínica nos permitirá4:

  • buscar causas secundarias de HTA;
  • identificar factores que podrían contribuir a su presentación y factores de riesgo cardiovascular;
  • identificar enfermedades concomitantes;
  • determinar si hay daño orgánico inducido por HTA.

Para ello es básico realizar una historia clínica y una exploración física completas, buscando signos que nos ayuden a descartar causas de HTA secundaria6. Ambas deben recoger una serie de elementos clave que se muestran en la Tabla 5 y la Tabla 6.

Tabla 5. Información clave que debe recoger la historia médica personal de pacientes con HTA

Factores de riesgo
  • Antecedentes personales y familiares de HTA, ECV, ictus o enfermedad renal
  • Antecedentes personales y familiares de factores de riesgo asociados (por ejemplo, hipercolesterolemia familiar)
  • Tabaco, alcohol
  • Dieta e ingesta de sal
  • Vida sedentaria
  • Antecedentes de disfunción eréctil
  • Antecedentes de alteraciones del sueño, ronquido, apnea del sueño
  • Antecedente de HTA durante el embarazo o preeclampsia
Antecedentes y síntomas de daño orgánico
  • Cerebro y ojos: cefalea, vértigo, síncope, alteraciones de la vista, AIT, déficit sensitivo o motor, ictus, revascularización carotídea, deterioro cognitivo y demencia (en ancianos)
  • Corazón: dolor torácico, disnea, edema, infarto de miocardio, revascularización coronaria, síncope, antecedente de palpitaciones, arritmias (especialmente FA) e insuficiencia cardíaca
  • Riñones: sed, poliuria, nicturia, hematuria e infecciones del tracto urinario
  • Arterias periféricas: extremidades frías, claudicación intermitente, distancia que se camina sin dolor, dolor en reposo y revascularización periférica
  • Antecedentes personales o familiares de ERC
Antecedentes de una posible HTA secundaria
  • Aparición temprana de HTA de grado 2 o 3 (<40 años)
  • Aparición repentina de HTA
  • Empeoramiento rápido de la PA en pacientes mayores
  • Antecedente de enfermedad renal o del tracto urinario
  • Consumo de drogas o fármacos: corticoides, AINE, descongestionantes, antidepresivos, anticonceptivos oralesa, inmunosupresores, yohimbina, regaliz
  • Episodios repetidos de sudoración, cefalea, ansiedad o palpitaciones, que indican feocromocitoma
  • Antecedente de hipopotasemia, episodios de debilidad muscular y tétanos (hiperaldosteronismo)
  • Síntomas de enfermedad tiroidea o hiperparatiroidismo
  • Embarazo actual o previo
  • Antecedente de apnea del sueño
Tratamiento farmacológico antihipertensivo
  • Medicación antihipertensiva presente y pasada
  • Eficacia y tolerancia a medicaciones previas
  • Adherencia al tratamiento
AIT: accidente isquémico transitorio; ECV: enfermedad cardiovascular; ERC: enfermedad renal crónica; FA: fibrilación auricular; HTA: hipertensión arterial; PA: presión arterial.
a Debe tomarse la PA antes de empezar a tomar anticonceptivos orales combinados, y después periódicamente. No se recomiendan en mujeres hipertensas. La PA suele disminuir tras suspenderlos4.
Fuente: Adaptado de Williams et al.4; Whelton et al5.

 

Tabla 6. Datos clave de la exploración física en pacientes con HTA4

Constitución física
  • Peso, talla e IMC
  • Circunferencia de la cintura
Signos de daño orgánico
  • Examen neurológico y estado cognitivo
  • Examen fundoscópico para detectar retinopatía hipertensiva
  • Auscultación cardíaca
  • Palpación y auscultación de las arterias carótidas
  • Palpación de arterias periféricas
  • Comparación de la PA entre ambos brazos (al menos en una ocasión)
HTA secundaria
  • Examen de la piel: estigmas cutáneos de neurofibromatosis, como manchas «café con leche»
  • Palpación renal en busca de signos de agrandamiento renal en la enfermedad renal poliquística
  • Auscultación cardíaca y de las arterias renales en busca de soplos y ruidos que indiquen coartación aórtica o hipertensión renovascular
  • Comparación del pulso radial y femoral para detectar un retraso radiofemoral en la coartación aórtica
  • Signos de enfermedad de Cushing o acromegalia
  • Signos de enfermedad tiroidea
HTA: hipertensión arterial; IMC: índice de masa corporal; PA: presión arterial
Fuente: Williams et al.4.

 

¿Qué pruebas complementarias son básicas en un paciente con HTA?

Las pruebas complementarias habituales en pacientes con HTA son las siguientes:

  1. Pruebas de laboratorio:
  • Hemoglobina o hematocrito4 o hemograma completo5.
  • Glucosa plasmática en ayunas4,5 y hemoglobina glucosilada4,6.
  • Lípidos: colesterol total, colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL), colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (cHDL), triglicéridos4,5.
  • Potasio y sodio4,5,6.
  • Ácido úrico4 (las guías americanas lo ponen como opcional5).
  • Creatinina sérica y tasa de filtración glomerular estimada (TFGe)4,5,6.
  • Análisis de función hepática4.
  • Hormona estimulante del tiroides (TSH)5.
  • Análisis de orina: examen microscópico y proteínas en orina por tiras reactivas o, preferiblemente, cociente albúmina/creatinina4 (en las guías americanas, este cociente es opcional)5.
  1. Electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones4,5,6.
  2. Examen de fondo de ojo (en busca de retinopatía hipertensiva)6.

¿Cómo estratificar el riesgo cardiovascular del paciente con HTA?

La HTA suele asociarse a otros factores de riesgo cardiovascular, por lo que en personas con HTA es recomendable estratificar el riesgo cardiovascular4,6. Para cuantificar este riesgo cardiovascular, las directrices europeas sobre prevención de enfermedades cardiovasculares recomiendan el uso del sistema de evaluación sistemática de riesgos coronarios (SCORE)4.

El sistema SCORE está basado en datos obtenidos a partir de cohortes europeas grandes y representativas y estima el riesgo a 10 años de sufrir un primer evento aterosclerótico fatal. La estimación del riesgo cardiovascular con el sistema SCORE se realiza en función de la edad, sexo, hábito tabáquico, nivel de colesterol total y PAS del individuo y, aunque en un principio era aplicable solo a pacientes de 40 a 65 años, recientemente se ha adaptado también a mayores de 65 años4,28 (Figura 2).

El porcentaje de riesgo obtenido con estas tablas nos ayuda a clasificar a los pacientes como de riesgo:

  • bajo (SCORE <1 %)
  • moderado (SCORE ≥1 % y <5 %)
  • alto (SCORE ≥5 % y <10 %)
  • muy alto (SCORE ≥10 %)

Figura 2. Tablas SCORE de bajo riesgo

Fuente: Mach et al.29

 

En los pacientes hipertensos con enfermedad cardiovascular documentada (incluida la ateromatosis asintomática), diabetes mellitus, niveles muy altos de factores de riesgo individuales (como HTA de grado 3) o insuficiencia renal crónica, se asume que el  riesgo cardiovascular total es alto o muy alto y no es necesaria la estimación formal de este riesgo4,28.

 

Según esto, las categorías de riesgo cardiovascular toman en cuenta el SCORE y otros factores de riesgo y quedan como muestra la Tabla 7.

Tabla 7. Categorías de riesgo cardiovascular
Riesgo muy altoPersonas con alguno de los siguientes:

  • ECV documentada (o clínicamente o de manera inequívoca mediante pruebas de imagen).
    • La ECV clínica incluye SCA, IAM, revascularización arterial, ictus, AIT, aneurisma aórtico y EAP.
    • La ECV documentada mediante pruebas de imagen incluye la presencia de placa significativa (estenosis ≥50 %) en la angiografía o ecografía.
  • DM con afectación de órganos diana (como proteinuria) o un factor de riesgo importante, como tabaquismo, HTA de grado 3 o hipercolesterolemia.
  • IRC grave (TFG <30).
  • SCORE ≥10 %.
Riesgo altoPersonas con:

  • Un factor aislado de riesgo muy alto, sobre todo, colesterol >310 mg/dl (por ejemplo, hipercolesterolemia familiar) o HTA de grado 3.
  • La mayoría de los demás diabéticos (excepto jóvenes con DM1 sin factores de riesgo importantes, que podrían tener un riesgo moderado).
  • Hipertrofia hipertensiva del ventrículo izquierdo.
  • IRC moderada (TFG 30-59).
  • SCORE ≥5 % y <10 %.
Riesgo moderado
  • SCORE ≥1 % y <5 %.
  • HTA de grado 2.
Riesgo bajoSCORE <1 %.
AIT: accidente isquémico transitorio; DM1: diabetes mellitus tipo 1; EAP: enfermedad arterial periférica; ECV: enfermedad cardiovascular; IRC: insuficiencia renal crónica; HTA: hipertensión arterial; SCA: síndrome coronario agudo; TFGe: tasa de filtrado glomerular (ml/min/1,73 m2).
Fuente: Adaptada de Williams et al.4 y Piepoli et al28.

 

La estimación del riesgo cardiovascular debe complementarse con la evaluación del daño orgánico inducido por la HTA (tradicionalmente conocido como «daño de órganos diana»), ya que no todos estos daños están incluidos en el SCORE y su presencia podría elevar el grado de riesgo cardiovascular4.

Se debe evaluar el daño orgánico inducido por la HTA, ya que permite identificar a los pacientes con riesgo alto o muy alto que, de otro modo, podrían clasificarse erróneamente como pacientes con riesgo más bajo según el sistema SCORE4.

 

Aparte de la anamnesis y exploración que se muestran en las Tablas 5 y 6, las pruebas básicas que deben hacerse a todo paciente hipertenso para establecer el diagnóstico de daño orgánico inducido por HTA son las siguientes4,6:

  • ECG de 12 derivaciones.
  • Cociente albumina/creatinina en orina.
  • Creatinina sérica y TFG.
  • Fundoscopia (sobre todo en pacientes con HTA de grado 2 o 3).

Otras pruebas que se pueden hacer en determinados pacientes son ecocardiograma, ecografía carotídea, ecografía abdominal y estudio con Doppler, velocidad de la onda de pulso, índice tobillo-brazo, pruebas de función cognitiva y pruebas de imagen cerebral4.

¿Cuándo derivar al paciente con HTA para atención hospitalaria?

Aunque el manejo del paciente con HTA suele realizarse desde el ámbito de atención primaria, podemos encontrar circunstancias en las que es necesario realizar una evaluación y/o tratamiento especializado. Estas situaciones son las siguientes4:

  • Sospecha de HTA secundaria.
  • Paciente <40 años con HTA de grado ≥2 en los que es preciso descartar HTA secundaria.
  • HTA refractaria a tratamiento.
  • Cuando una evaluación minuciosa del daño orgánico causado por la HTA puede influir en las decisiones sobre el tratamiento.
  • Paciente con aparición repentina de HTA cuya PA previa era normal.
  • Otras situaciones clínicas en las que el médico de referencia considera necesaria una evaluación especializada.

Además, las siguientes situaciones precisarán asistencia especializada en el mismo día6:

  • Sujetos con PA clínica de 180/120 mmHg o superior, junto con signos de hemorragia retiniana o papiledema (hipertensión acelerada) o síntomas como confusión de inicio reciente, dolor en el pecho, signos de insuficiencia cardíaca o lesión renal aguda.
  • Situaciones en las que sospechemos feocromocitoma, por síntomas como hipotensión lábil o postural, dolor de cabeza, palpitaciones, palidez, dolor abdominal o diaforesis.
Tratamiento

¿Cuándo empezar el tratamiento del paciente con HTA?

La decisión de iniciar el tratamiento debe basarse tanto en el riesgo cardiovascular como en las cifras de PA (Figura 3)4.

En pacientes con HTA de grado 1 y riesgo cardiovascular bajo o moderado sin daño orgánico, se recomienda comenzar el tratamiento con intervenciones en el estilo de vida y añadir tratamiento farmacológico si siguen hipertensos después de 3-6 meses4.

Se recomienda iniciar el tratamiento farmacológico de forma inmediata y simultánea a las intervenciones en el estilo de vida en4:

  • Pacientes con HTA de grado 1 y riesgo cardiovascular alto o evidencia de daño orgánico.
  • Pacientes con HTA de grado 2 o 3 y cualquier nivel de riesgo cardiovascular4,6.

En el caso concreto de pacientes mayores con HTA y buena forma física, el tratamiento farmacológico antihipertensivo y las intervenciones en el estilo de vida están indicadas cuando4:

  • la PAS sea ≥160 mmHg (incluso mayores de 80 años);
  • la PAS esté dentro del intervalo 140-159 mmHg (solo en pacientes mayores de 65 y menores de 80 años), siempre que el tratamiento se tolere bien.

No se recomienda retirar el tratamiento farmacológico antihipertensivo basándose solo en la edad, ni siquiera en pacientes con ≥80 años, si el tratamiento se tolera bien4.

En los pacientes con PA normal-alta (130-139/85-89 mmHg), se recomiendan intervenciones en el estilo de vida. Se debe valorar el tratamiento farmacológico antihipertensivo cuando el riesgo cardiovascular sea muy alto debido a enfermedad cardiovascular establecida, especialmente si existe enfermedad coronaria4.

En todos los casos es recomendable tratar con la persona su riesgo de enfermedad cardiovascular individual y sus preferencias de tratamiento, incluida la opción de no recibir ningún tratamiento, y explicar los riesgos y beneficios antes de comenzar el tratamiento con medicamentos antihipertensivos6.

¿Cuáles son los objetivos del tratamiento de la PA en pacientes con HTA?

El primer objetivo del tratamiento es reducir la presión arterial de todos los pacientes a <140/90 mmHg y, si el tratamiento se tolera bien, el objetivo para la mayoría de los pacientes <65 años es bajar a 130/80 mmHg4.

 

En todos los pacientes, nuestro primer objetivo terapéutico debe ser reducir la PA a <140/90 mmHg, siempre que el tratamiento se tolere bien. No obstante, en la mayoría de los pacientes menores de 65 años que reciben tratamiento antihipertensivo, lo recomendable es reducir la PAS a un intervalo de 120-129 mmHg. No deben establecerse objetivos de PAS tratada <120 mmHg4.

Solo se considera una PAS de 130-139 mmHg en los siguientes casos4:

  • pacientes ≥65 años: se recomienda bajar a 130-139 mmHg (no a menos de 130 mmHg). Esto supone un cambio respect a la edición previa de las guías europeas, que establecían un objetivo de 140-150 mmHg;
  • pacientes con insuficiencia renal crónica: se ha demostrado mayor beneficio con cifras de PAS de 130-139 mmHg que con niveles más bajos.

El objetivo en cuanto a la PAD será <80 mmHg en todos los pacientes hipertensos, con independencia del nivel de riesgo y las comorbilidades4.

Por su parte, la guía americana5 recomienda un objetivo de PA <de 130/80 mmHg tanto en pacientes con HTA sin factores de riesgo cardiovascular adicionales como en los que tienen riesgo cardiovascular moderado o enfermedad cardiovascular conocida.

¿Cuál es el tratamiento no farmacológico de la HTA?

Las intervenciones relacionadas con el estilo de vida que han demostrado reducir la PA son las siguientes4-6:

  • Restringir la sal a <5 g al día.
  • Restringir el alcohol a <14 unidades a la semana los hombres y <8 unidades a la semana las mujeres, y evitar los estados de ebriedad.
  • Dieta: aumentar el consumo de verduras, frutas frescas, pescado, frutos secos y ácidos grasos no saturados (aceite de oliva); disminuir el consumo de carne roja y grasas saturadas; se recomienda que los productos lácteos sean bajos en grasa (desnatados). La dieta mediterránea es adecuada para reducir el riesgo cardiovascular.
  • Controlar el peso para evitar la obesidad y para mantener un IMC saludable (alrededor de 20-25) y una circunferencia de cintura adecuada (<94 cm los hombres y <80 cm las mujeres).
  • Practicar ejercicio aeróbico (como caminar, correr, montar en bicicleta o nadar) regular (al menos 30 minutos de ejercicio dinámico moderado, 5-7 días a la semana. Además, se aconsejan ejercicios de resistencia 2-3 días a la semana.
  • Dejar de fumar, incluso usando servicios de apoyo y programas para el abandono del hábito tabáquico.

En cuanto al consumo de café, la guía NICE6 recomienda evitar el consumo excesivo de cafeína. Por su parte, la guía europea no se pronuncia, ya que explica que la cafeína tiene un efecto vasopresor agudo, pero el consumo de café tiene beneficios cardiovasculares4. El consumo de té verde o negro puede tener un efecto pequeño pero significativo de reducción de la PA4.

Por otro lado, la guía NICE se posiciona en contra de recomendar suplementos de calcio, magnesio o potasio como método para disminuir la PA6. La guía americana, por el contrario, recomienda suplementos de potasio (preferiblemente mediante modificaciones en la dieta), excepto que estén contraindicados5.

En la hipertensión de grados 2 y 3 y en la de grado 1 con riesgo alto, se recomienda comenzar el tratamiento farmacológico a la vez que las intervenciones del estilo de vida. En la hipertensión de grado 1 con riesgo bajo-moderado y sin daño orgánico, puede esperarse de 3 a 6 meses con intervenciones del estilo de vida antes de empezar el tratamiento farmacológico4.

¿Qué fármacos hay para tratar la HTA?

Las 5 clases de fármacos preferidas para el tratamiento de la hipertensión son los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA), los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II), los bloqueantes β, los antagonistas de los canales de calcio y los diuréticos (tiacídicos y análogos tiacídicos, como la clortalidona y la indapamida)4.

El beneficio deriva fundamentalmente de la reducción de la PA, más que del fármaco usado. Por tanto, no existe una jerarquía de uso que aplique a todas las circunstancias4.

Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina y antagonistas de los receptores de la angiotensina II

Los IECA y los ARA-II son las dos clases de fármacos antihipertensivos más utilizados. Tienen la misma eficacia que otras clases de fármacos en cuanto a la incidencia de complicaciones cardiovasculares graves y mortalidad. De ellos, cabe destacar4:

  • Los IECA y los ARA-II son los que más reducen el riesgo de albuminuria. Son eficaces para retrasar la progresión de la insuficiencia renal crónica diabética y no diabética, y los únicos con evidencia demostrada en la insuficiencia renal terminal4,30.
  • Pueden prevenir o involucionar la HVI y reducir la incidencia de fibrilación auricular.
  • Están indicados tras el infarto agudo de miocardio y en pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección reducida (IC-FEr).

Ambos tipos de fármacos están contraindicados en el embarazo, hiperpotasemia, estenosis arterial renal bilateral y en pacientes con antecedentes de edema angioneurótico con IECA30.

Los IECA y los ARA-II no deben combinarse para el tratamiento de la hipertensión, ya que no aportan beneficios adicionales y aumentan el riesgo de complicaciones renales adversas4-6,30,31.

 

En la Tabla 8 muestran las dosis de IECA, y en la Tabla 9 las de ARA-II. La tabla 10 muestra las dosis equivalentes entre IECA y ARA-II.

Tabla 8. Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA)

FármacoDosis habituales en HTA (mg/d)*Número de tomas diarias
InicialHabitualMáxima
Captopril25-50100-1502
Enalapril5-1020401
Ramipril2,5101
Imidapril510201
Fosinopril1010-40401
Lisinopril1020801
Perindopril44-81
Benazepril1010-20401 o 2
Cilazapril12,5-51
Quinapril1020-40801 o 2
Trandolapril0,5-21-481
* La dosis debe individualizarse en función de las características del paciente y de las cifras de presión arterial.
Fuente: fichas técnicas de los medicamentos (AEMPS)

 

Tabla 9. Antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II)

FármacoDosis habituales en HTA (mg en 1 toma diaria)*
InicialHabitualMáxima
Candesartán8832
Losartán5050100
Valsartán80320
Olmesartán102040
Irbesartán150150300
Telmisartán20-404080
Eprosartán600600
* La dosis debe individualizarse en función de las características del paciente y de las cifras de presión arterial.
Fuente: fichas técnicas de los medicamentos (AEMPS)

 

Tabla 10. Dosis equivalentes de IECA y ARA-II

Antagonistas de los canales de calcio

La mayoría de los ensayos clínicos aleatorizados que han mostrado beneficios se han hecho con dihidropiridinas (sobre todo, amlodipino)4.

Debe advertirse a los pacientes  de  los  posibles  mareos  y  otros síntomas de hipotensión, que aparecen sobre todo al inicio de la terapia32.

La Tabla 11 muestra las características de estos fármacos.

Tabla 11. Antagonistas de los canales de calcio

Diuréticos

Para tratar la HTA se usan las tiacidas, la clortalidona  y la indapamida4.

Pueden reducir el potasio sérico y aumentar la resistencia a la insulina y el riesgo de diabetes de nueva aparición. El potasio puede atenuar estos efectos, y un estudio ha demostrado que el efecto adverso de las tiacidas en el metabolismo de la glucosa se puede reducir añadiendo un diurético ahorrador de potasio4

Cuando la TFG está disminuida (<45 ml/min) son menos efectivos y se vuelven ineficaces cuando la TFG es <30 ml/min. En estos pacientes, deben usarse diuréticos del asa, como furosemida o torasemida4.

La Tabla 12 muestra las características de estos diuréticos.

Tabla 12. Diuréticos tiacídicos y análogos tiacídicos

FármacoDosis inicial (mg/d)Dosis máx (mg/d)Cómo tomar
Hidroclorotiazida12,5-25501 o 2 tomas

Cuando es dosis única, con el desayuno

Comprimido entero, partido o triturado

Clortalidona25501 toma después del desayuno
IndapamidaRetard: 1,5

Convencional: 2,5

1 toma

Comprimido entero sin masticar por la mañana

Xipamida10-20801 toma después del desayuno

Comprimido entero

Fuente: Cordero Sánchez, et al33.

Bloqueantes β

Son especialmente útiles para tratar la HTA en situaciones específicas, como la angina sintomática o el infarto de miocardio reciente4.

Los bloqueantes β aumentan el riesgo de diabetes de nueva aparición en pacientes con predisposición (sobre todo, en pacientes con síndrome metabólico), más aún cuando se combinan con diuréticos. Esto no ocurre con el nebivolol, que tiene un perfil de efectos adversos más favorable que los bloqueantes β4.

En estudios clínicos aleatorizados se ha demostrado que el bisoprolol, el carvedilol y el nebivolol mejoran los resultados clínicos en la insuficiencia cardíaca, aunque no hay estudios en pacientes hipertensos4.

La Tabla 13 muestra cómo se usan los bloqueantes β en la HTA.

Tabla 13. Bloqueantes β

FármacoDosis (mg/d)Cómo tomar
Bloqueantes β cardioselectivos
Nevibolol5-40

(con hidroclorotiacida: 25)

1 toma

Con o sin alimentos

A cualquier hora, pero siempre a la misma

Metoprolol100-4001 o 2 tomas

Retard: 1 toma al día con o sin alimentos

Bisoprolol5-201 toma

Por la mañana, con alimentos

Atenolol50-1001 toma

Con o sin alimentos

A cualquier hora, pero siempre a la misma

Bloqueantes β no cardioselectivos
Propranolol160-6402 tomas

A cualquier hora, pero siempre a la misma

Nadolol40-6401 toma por la mañana
Oxprenelol80-4801 o 2 tomas

Si son 2 tomas, mañana y tarde

Si es 1 toma, a cualquier hora, pero siempre a la misma

Carteolol2,5-10Por la mañana o fraccionada en varias tomas
Bloqueantes α y β
Labetalol100-8002 tomas, con alimentos
Carvedilol12,5-501 toma, con o sin alimentos (dosis altas pueden darse en 2 tomas)
Fuente: Adaptado de Martínez Rodríguez, et al.34; fichas técnicas de los medicamentos

 

Otros antihipertensivos

Otras clases de antihipertensivos —como los bloqueantes α, los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (eplerenona y espironolactona), otros tipos de diuréticos o los inhibidores directos de la renina (aliskiren)— se reservan para casos específicos o para la hipertensión resistente4.

Efectos adversos de los antihipertensivos principales

Los ARA-II se asocian a una tasa de interrupción del tratamiento por eventos adversos significativamente menor que el resto de los fármacos antihipertensivos, y a tasas similares a las obtenidas con placebo4.

 

La Tabla 14 resume las contraindicaciones, precauciones y efectos secundarios más frecuentes de las cinco clases principales de antihipertensivos.

Tabla 14. Contraindicaciones y efectos adversos más frecuentes de los fármacos antihipertensivos

FármacoContraindicacionesEfectos adversos
IECAAbsolutas

· Embarazo

· Edema angioneurótico previo

· Hiperpotasemia >5,5 mmol/l

· Estenosis bilateral de las arterias renales

Relativas

· Mujeres en edad fértil sin anticoncepción segura

· Tos

· Hipotensión

· Erupciones cutáneas

· Ageusia

· Insuficiencia renal aguda (en estenosis bilateral de las arterias renales)

· Icteria colostática

· Edema angioneurótico

· Pancreatitis

· Discrasias sanguíneas

· Aumento de la mortalidad fetal

ARA-IIAbsolutas

· Embarazo

· Hiperpotasemia >5,5 mmol/l

· Estenosis bilateral de las arterias renales

Relativas

· Mujeres en edad fértil sin anticoncepción segura

· Astenia

· Cefalea

· Mareo

· Dolores musculoesqueléticos

ACC (dihidropiridínicos)Relativas

· Taquiarritmia

· IC-FEr, NYHA III-IV

· Edema grave preexistente en las extremidades inferiores

· Taquicardia

· Edemas de extremidades inferiores

· Rubor facial

· Cefaleas

· Mareos

· Hipotensión

ACC (verapamilo y diltiazem)Absolutas

· Bloqueo AV o sinoauricular

· FEVI <40 %

· Bradicardia <60 lpm

Relativas

· Estreñimiento

· Estreñimiento

· Insuficiencia cardíaca

· Hipotensión

· Trastorno de la conducción AV

· Cefaleas

· Mareos

· Edemas en extremidades inferiores

· Bradicardia

Diuréticos (tiacidas y análogos) Absolutas

· Gota

Relativas

· Síndrome metabólico

· Intolerancia a la glucosa

· Embarazo

· Hiperpotasemia

· Hipopotasemia

· Hiperuricemia

· Hipopotasemia, hipomagnesemia

· Hiponatremia

· Hiperglucemia

· Pancreatitis

· Erupciones cutáneas

· Aumento del cLDL y triglicéridos

· Depresión

· Impotencia

Bloqueantes βAbsolutas

· Asma

· Bloqueo AV o sinoauricular

· Bradicardia <60 lpm

Relativas

· Síndrome metabólico

· Intolerancia a la glucosa

· Deportistas

· Bradicardia

· Disminución de la tolerancia al ejercicio

· Insuficiencia cardíaca congestiva

· Fenómeno de Raynaud

· Trastornos gastrointestinales

· Trastornos del sueño

· Broncoespasmo

· Depresión

· Discrasias sanguíneas

· Reacciones alérgicas

· Psoriasis pustulosa generalizada

· Pérdida transitoria de la audición

· Lupus inducido por fármacos

· Positividad de anticuerpos antinucleares

· Impotencia

· Agravamiento de la EAP

· Encubrimiento de síntomas de hipoglucemia

ACC: antagonistas de los canales de calcio; ARA-II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; AV: auriculoventricular; EAP: enfermedad arterial periférica; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IC-Fer: insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina.
Fuente: Williams et al.4; Martell Claros35.

¿Cuál es la mejor estrategia para tratar la HTA?

Actualmente, aproximadamente solo un 40 % de los pacientes con HTA reciben tratamiento y, de estos, solo el 35 % aproximadamente alcanza cifras <140/90 mmHg. Se cree que esto se debe a la inercia terapéutica, la falta de adherencia al tratamiento, el uso insuficiente de tratamiento combinado y la complejidad de las pautas terapéuticas. Todo esto ha llevado a que las guías europeas y americanas actuales recomienden empezar desde el inicio con dos fármacos en un único comprimido en casi todos los pacientes4,5.

Los motivos que subyacen a esta recomendación son varios4:

  • Para alcanzar el objetivo de presión arterial <130/80 mmHg, la mayoría de los pacientes requerirán una combinación de tratamiento.
  • El tratamiento combinado inicial es más efectivo que la monoterapia; de hecho, incluso la combinación en dosis bajas suele ser más efectiva que la monoterapia en dosis máximas.
  • La combinación de los fármacos en un único comprimido mejora la adherencia.

Existen algunas excepciones a esta recomendación. Los pacientes en los que está indicado el tratamiento inicial con monoterapia son los siguientes4:

  • Pacientes con presión arterial normal-alta y riesgo cardiovascular alto: estos pacientes precisan poca reducción de las cifras para alcanzar el objetivo.
  • Pacientes ancianos frágiles: en ellos, el riesgo de hipotensión es mayor.
  • Pacientes con bajo riesgo, hipertensión de grado 1 y PAS <150 mmHg: es posible que se alcance el objetivo con monoterapia.

Se recomienda empezar con el tratamiento combinado de 2 fármacos en un único comprimido en casi todos los pacientes4,5. Las combinaciones más recomendables son las siguientes4:

  • antagonista del sistema renina-angiotensina (IECA o ARA-II) + antagonista de los canales de calcio, o
  • antagonista del sistema renina-angiotensina (IECA o ARA-II) + diurético

 

Los bloqueantes β son una alternativa como primera opción o en cualquier fase del tratamiento (junto con un diurético o cualquier fármaco de las principales clases) cuando haya una indicación específica, como angina, infarto de miocardio reciente, insuficiencia cardíaca o control de la frecuencia cardíaca. También están indicados en mujeres embarazadas o que planean quedarse embarazadas4.

El tratamiento combinado en una sola píldora debería reducir la presión arterial en 1‑2 semanas, y esta continuará disminuyendo en los siguientes 2 meses. Con esta estrategia, se calcula que dos tercios de los pacientes hipertensos alcanzarán los objetivos de control4.

Si el tratamiento con 2 fármacos no logra controlar la presión, está indicado añadir un tercer medicamento. En este caso, la combinación más habitual es un antagonista del sistema renina-angiotensina (IECA o ARA-II), un antagonista de los canales de calcio y un diurético. La combinación de 3 fármacos debería controlar la PA de más del 80 % de los pacientes4.

Si con tres fármacos no se controla la presión arterial, se considera hipertensión resistente (una vez descartadas las causas secundarias de HTA y la falta de adherencia al tratamiento) y se debe considerar derivar al paciente a un centro especializado. Las opciones son añadir dosis bajas de espironolactona al tratamiento de base o intensificar el tratamiento diurético cuando haya intolerancia a la espironolactona, con eplerenona, amilorida, dosis más altas de tiacidas o análogos tiacídicos o un diurético de asa; también se puede añadir bisoprolol o doxazosina. No se recomiendan estrategias invasivas, como la denervación renal4.

Las recomendaciones de la ESC/ESH4 para el tratamiento de la HTA no complicada se muestran en la Figura 4.

Tratamiento de la hipertensión en situaciones especiales

Hipertensión de bata blanca (hipertensión clínica aislada)

Se refiere a los pacientes que tienen la PA aumentada en la consulta, pero normal cuando se mide con MAPA, AMPA o ambas. Se considera un efecto de alerta clínicamente importante cuando hay una elevación de la PA sistólica de al menos 20 mmHg o 10 mmHg de la PA diastólica27. Se calcula que afecta al 30 %-40 % de las personas con valores altos de PA en la consulta4. En individuos que ya tienen tratamiento antihipertensivo, se denomina HTA de bata blanca no controlada4,27.

Es más frecuente según aumenta la edad, en las mujeres y en los no fumadores4.

Se cree que se debe a una respuesta vasopresora por una reacción de alerta provocada por la medición de la PA por personal sanitario y a otros factores, como la ansiedad del paciente4,27. Es menor cuando se realizan tomas repetidas en la consulta y tiende a desaparecer cuando se mide sin personal sanitario presente27.

En la práctica, se recomienda MAPA o AMPA para descartar HTA de blanca en los pacientes4:

  • con HTA de grado 1 según la PA medida en la consulta;
  • con una pronunciada elevación de la PA en la consulta, pero sin daño orgánico.

El riesgo cardiovascular y el daño orgánico inducido por la HTA de bata blanca es menor que el de la HTA persistente, pero mayor que el de la población normotensa. Esto lleva al debate de si la HTA de bata blanca debe tratarse con medicamentos. En general, no se recomienda el tratamiento farmacológico sistemático de la HTA de bata blanca. Este tratamiento podría ser adecuado en los pacientes con daño orgánico, MAPA elevada pero AMPA normal (o viceversa), o PA siempre elevadas en la consulta. Todos los pacientes deben recibir recomendaciones sobre los hábitos de vida4.

En los pacientes con HTA de bata blanca sin tratamiento, la PA en consulta y fuera de ella debe medirse al menos cada año4.

Hipertensión enmascarada

La HTA enmascarada es la que se encuentra en individuos cuya PA es normal en consulta, pero está elevada en las mediciones ambulatorias. Afecta más o menos al 15 % de las personas con PA normal en la consulta. En individuos que ya tienen tratamiento antihipertensivo, se denomina HTA enmascarada no controlada4,27.

Es más frecuente en hombres, jóvenes, fumadores, consumidores de alcohol y personas con mucha actividad física, ansiedad y estrés laboral4.

En la práctica, se recomienda MAPA o AMPA para descartar HTA enmascarada en los pacientes4:

  • con PA normal-alta en la consulta;
  • con daño orgánico o riesgo CV total alto y PA normal en la consulta.

El riesgo CV es sustancialmente mayor en la HTA enmascarada que en la normotensión y similar o mayor que en la HTA persistente4,27. Suele evolucionar a HTA persistente. Dado el mayor riesgo cardiovascular y la importancia pronóstica de la PA elevada fuera de la consulta, debe considerarse el tratamiento de la HTA enmascarada con fármacos antihipertensivos4.

Asimismo, se recomienda intensificar el tratamiento antihipertensivo en los pacientes tratados con PA normal en la consulta, pero elevada en las mediciones ambulatorias (HTA enmascarada no controlada).

No se recomienda el tratamiento farmacológico sistemático de la HTA de bata blanca. Por el contrario, sí se recomienda tratar la HTA enmascarada4.

 

Hipertensión y diabetes mellitus

El objetivo de tratamiento de la HTA en pacientes diabéticos es el mismo que en el resto de la población: bajar la PA a <140/80 mmHg y, siempre que se tolere bien, alcanzar una PAS entre 120 y 129 mmHg. Se debe perseguir una PAD <80 mmHg, pero no <70 mmHg4,36.

El tratamiento de estos pacientes debe incluir, siempre que no esté contraindicado, un IECA o un ARA-II, que reducen la albuminuria y la aparición o progresión de la nefropatía diabética más eficazmente que otras clases de fármacos. El tratamiento de elección es el mismo que en el resto de la población: una combinación de un IECA o un ARA-II más un antagonista de los canales de calcio o una tiacida4.

Hipertensión e insuficiencia renal crónica

La insuficiencia renal crónica se define como una TFGe <60 ml/min/1,72 m2, con o sin proteinuria4.

En estos pacientes, el objetivo es una PAS de 130-139 mmHg y una PAD de 70‑79 mmHg, pero siempre teniendo en cuenta las características del paciente4,37. Para lograrlo, debe insistirse en la dieta hiposódica, ya que, además de disminuir el componente volémico de la HTA, aumenta el efecto de los fármacos antihipertensivos, especialmente de los bloqueantes del sistema renina-angiotensina. Incluso con un buen control tensional, el efecto antiproteinúrico de estos fármacos es mayor cuando la ingesta de sal es menor37.

El tratamiento de la HTA en estos pacientes debe incluir un IECA o un ARA-II, que se combina con un diurético o con un antagonista de los canales del calcio4.

Cuando la TFG es <30 ml/min, las tiacidas son ineficaces, por lo que se usan diuréticos del asa4.

 

Si se asocia un antagonista de los canales de calcio y prima una mayor reducción de la proteinuria, el diltiazem y el verapamilo han demostrado un efecto beneficioso. En caso contrario, los dihidropiridínicos parecen tolerarse mejor37.

El descenso de la PA disminuye la presión de perfusión renal, por lo que la TFG puede disminuir, sobre todo las primeras semanas de tratamiento4,37. En principio, no es motivo de alarma, excepto que el deterioro sea >30 % o que, pasadas unas semanas, continúe o se agrave. En este caso, debe suspenderse el tratamiento y determinar si hay enfermedad renovascular4.

La prevalencia de la hipertensión resistente es el doble en los pacientes con insuficiencia renal crónica, de modo que puede ser preciso añadir un cuarto fármaco37.

Hipertensión arterial e insuficiencia cardíaca

La HTA es el factor de riesgo de insuficiencia cardíaca más importante. El tratamiento de la hipertensión reduce el riesgo de insuficiencia cardíaca y de hospitalización por insuficiencia cardíaca, especialmente de los pacientes mayores y ancianos4.

En los pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida, debe iniciarse el tratamiento antihipertensivo siempre que la presión arterial sea >140/90 mmHg. No se aconseja reducir la presión arterial por debajo de 120/70 mmHg; no obstante, si la medicación se tolera bien y está indicada para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, no se debe suspender aunque la presión arterial esté por debajo de estas cifras, ya que tiene un efecto protector4.

El tratamiento farmacológico inicial para la HTA y la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida es la combinación de IECA o ARA-II + bloqueante β + diurético.

Si hay mucho edema, los diuréticos del asa son preferibles a los tiacídicos4.

El siguiente escalón es añadir un antagonista de los receptores de mineralocorticoides (espironolactona y eplerenona).

Si es preciso reducir más la presión arterial, puede administrarse un antagonista de los canales de calcio dihidropiridínico4. Los que han demostrado ser más seguros son el amlodipino y el felodipino38.

El verapamilo y el diltiazem están contraindicados en los pacientes con insuficiencia cardíaca38.

 

Hipertensión y fibrilación auricular

La HTA predispone a sufrir arritmias cardíacas, sobre todo, fibrilación auricular, que se considera una manifestación de cardiopatía hipertensiva. En estos pacientes4:

  • Si la frecuencia cardíaca aumenta en los episodios de FA, se recomiendan bloqueantes β o verapamilo o diltiazem como antihipertensivo.
  • Si la función sistólica del ventrículo izquierdo está disminuida, deben evitarse el verapamilo y el diltiazem, pues pueden precipitar insuficiencia cardíaca. Pueden usarse bloqueantes β, que pueden combinarse con digoxina para controlar la frecuencia cardíaca si es preciso.

Por otro lado, los pacientes hipertensos con riesgo alto de fibrilación auricular (por ejemplo, aquellos con hipertrofia del ventrículo izquierdo) deben tomar IECA o ARA-II como parte de su tratamiento antihipertensivo, ya que estos fármacos reducen el riesgo de sufrir un primer episodio de fibrilación auricular4.

Otras situaciones

La disfunción sexual es frecuente en los pacientes con HTA y repercute negativamente en la adherencia al tratamiento. Debe indagarse sobre este aspecto durante el seguimiento y evitar los bloqueantes β convencionales y las tiacidas y análogos en los hombres con disfunción. Los inhibidores de la fosfodiesterasa 5 son efectivos y se pueden administrar con los medicamentos hipotensores, excepto con los nitratos (y con precaución en los pacientes con bloqueantes α)4.

En los pacientes que se van a someter a una intervención quirúrgica, es importante evitar grandes fluctuaciones tensionales perioperatorias. Se aconseja posponer la intervención si la PAS es ≥180 o la PAD ≥110 mmHg,  hasta que disminuya o se controle (con la excepción de situaciones de emergencia)4.

La prevalencia de la HTA es  mayor en los pacientes de raza negra, y también son maás frecuentes y graves el daño orgánico causado por la HTA y las complicaciones cardiovasculares y renales. En estos pacientes, la restricción de sal cobra especial importancia. Asimismo, se recomienda iniciar el tratamiento con un diurético tiacídico o un análogo tiacídico más un antagonista de los canales de calcio. Puede asociarse un ARA-II (mejor que un IECA, ya que el angioedema se asocia más frecuentemente con IECA en pacientes negros)4,5.

Control de otros factores de riesgo cardiovascular

Los pacientes hipertensos presentan con frecuencia otros factores de riesgo cardiovascular, que es preciso abordar.

El objetivo de control principal de las dislipidemias se basa en la cifra de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL) y depende del grado de riesgo cardiovascular. Los objetivos que establece la guía de la ESC de 2019 sobre el abordaje de las dislipidemias39, más estrictos que los de 201640, son los siguientes:

  • Riesgo muy alto: reducción ≥50 % del valor basal y cLDL <55 mg/dl.
  • Riesgo alto: reducción ≥50 % del valor basal y cLDL <70 mg/dl.
  • Riesgo moderado: cLDL <100 mg/dl.
  • Riesgo bajo: cLDL <116 mg/dl.

El tratamiento de elección son las estatinas. La estatina y dosis concreta se elegirá en función de la potencia hipolipemiante, según la reducción de cLDL que se estime necesaria para alcanzar el objetivo39.

En cuanto a la antiagregación, solo se recomienda en prevención secundaria, con dosis bajas de ácido acetilsalicílico. No se recomienda para la prevención primaria en pacientes hipertensos sin enfermedad cardiovascular establecida4.

¿Cuál es la frecuencia de seguimiento de los pacientes hipertensos?

La periodicidad recomendada para el seguimiento de los pacientes hipertensos es la siguiente:

  • Al menos 1 vez durante los primeros 2 meses4.
  • Cada 3-6 meses, una vez que se alcance el objetivo de presión arterial (la evidencia confirma que no hay diferencia entre intervalos de 3 y 6 meses)4. De hecho, la guía NICE recomienda una revisión anual6.
  • Al menos cada 2 años se recomienda evaluar los factores de riesgo y el daño orgánico asintomático4, mediante la historia clínica, la exploración física y las pruebas complementarias pertinentes.

Muchas de las consultas de seguimiento las puede llevar a cabo personal sanitario no médico, como el de enfermería. Asimismo, en pacientes estables, la AMPA y la comunicación electrónica con el médico son una alternativa aceptable para reducir la frecuencia de las consultas.

En relación con la AMPA, la Sociedad Española de Hipertensión Arterial y la Liga Española para la lucha contra la Hipertensión Arterial recomiendan las siguientes pautas de seguimiento26:

  • Evaluación del tratamiento y seguimiento a largo plazo antes de la consulta de enfermería o medicina: AMPA durante 7 días consecutivos, con al menos 2 tomas por la mañana y 2 tomas vespertinas; se desecharán las tomas del primer día. Esta pauta es similar a la recomendada para el diagnóstico inicial de HTA.
  • Seguimiento a largo plazo entre consultas: AMPA 1 o 2 veces a la semana, con al menos 2 tomas por la mañana y 2 tomas vespertinas. Esta práctica busca reforzar la adherencia al tratamiento.

Es importante explicar al paciente el significado de las lecturas domiciliarias (las medidas de la AMPA equivalen a 5 mmHg menos que las de la consulta)6, así como qué hacer en caso de que estén por encima de las recomendadas en su caso particular6,26.

Por su parte, los pacientes con HTA de bata blanca o presión normal-alta deben citarse al menos anualmente para evaluar la PA dentro y fuera de la consulta y para revisar el riesgo cardiovascular4.

Si en la consulta de seguimiento se detecta la PA elevada, se debe indagar sobre las causas (cumplimiento terapéutico, ingesta de sal, etc.). Si no se determina causa aparente, se tomará la PA durante las siguientes semanas y, si se confirma el mal control tensional, se ajustará el tratamiento sin demora, para evitar la inercia terapéutica (falta de medidas terapéuticas ante la PA no controlada)4.

Por otro lado, a veces es posible reducir la dosis o el número de fármacos, cuando la PA lleva mucho tiempo controlada. Esto es más factible cuando el control de la PA se acompaña de cambios saludables en el estilo de vida. La reducción de la medicación debe ser gradual y se debe examinar al paciente con frecuencia, ya que la PA puede volver a subir semanas o incluso meses más tarde4.

A los pacientes que ya han tenido daño orgánico o HTA acelerada no se les debe retirar el tratamiento4.

¿Cómo mejorar el cumplimiento terapéutico?

La adherencia al tratamiento cobra gran importancia en las guías clínicas4-6. Cada vez está más claro que el incumplimiento del tratamiento, junto con la inercia médica, es la principal causa del control inadecuado de la PA. Por eso, es necesario comprobarla en todas las consultas y facilitarla, mediante diversas estrategias4,41:

  • Pautar combinaciones de fármacos en dosis fijas en un único comprimido y una sola toma diaria.
  • Promover la AMPA, incluida la telemonitorización.
  • Fomentar la colaboración con otros profesionales de la salud, sobre todo, personal de enfermería y farmacia.
  • Vincular la toma de la medicación con los hábitos (por ejemplo, con el desayuno).
  • Evaluar y resolver las barreras al cumplimiento específicas de cada paciente.
  • Facilitar la automonitorización del tratamiento mediante pastilleros, envases especiales, comprobadores electrónicos de medicamentos, cajas de medicamentos con alarma, etc.
  • Llevar a cabo entrevistas de motivación.

Se recomienda utilizar estrategias con varios componentes, ya que el efecto de cada intervención de forma aislada es escaso4,41.

Últimas guías publicadas
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Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, et al. 2018 Practice guidelines for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension. Blood Press [Internet]. 2018 Nov 2 [cited 2020 Jan 29];27(6):314–40.

  1. Guía para la prevención, detección, evaluación y manejo de la HTA en adultos elaborada por el Colegio Americano de Cardiología (ACC) y la Asociación Americana del Corazón (AHA), entre otras asociaciones:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29133354

Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey DE, Collins KJ, Dennison Himmelfarb C, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task F. Circulation. 2018 Oct 23;138(17):e426–83.

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NICE. Overview | Hypertension in adults: diagnosis and management | Guidance | NICE [Internet]. NICE. NICE; 2019.

  1. Guía canadiense sobre el tratamiento de la HTA:

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Tobe SW, Gilbert RE, Jones C, Leiter LA, Prebtani APH, Woo V. Treatment of Hypertension. Can J Diabetes [Internet]. 2018;42:S186–9.  

  1. Guía canadiense para el diagnóstico, evaluación del riesgo, prevención y tratamiento de la HTA en adultos y niños:

https://www.onlinecjc.ca/article/S0828-282X(18)30183-1/fulltext

Nerenberg KA, Zarnke KB, Leung AA, Dasgupta K, Butalia S, McBrien K, et al. Hypertension Canada’s 2018 Guidelines for Diagnosis, Risk Assessment, Prevention, and Treatment of Hypertension in Adults and Children. Can J Cardiol [Internet]. 2018;34(5):506–25.

Recursos relacionados

Recursos en línea y apps para médicos

Herramientas interactivas

Versión electrónica e interactiva de las tablas de riesgo SCORE: http://www.heartscore.org

Recursos en línea y apps para médicos

Existen multitud de webs y aplicaciones para dispositivos móviles diseñadas para facilitar el abordaje de las enfermedades cardiovasculares (entre ellas, las dislipemias) por parte de los profesionales.

Recursos relacionados

Webs de cardiología e hipertensión para médicos

Sociedad Española de Cardiología (SEC)

En su sitio web se pueden encontrar materiales relacionados con la especialidad de cardiología, incluyendo guías clínicas y material docente para los profesionales de la salud.

Sociedad Española de Hipertensión – Liga Española para la Lucha contra la HTA (SEH-LELHA)

La Sociedad Española de Hipertensión – Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial (SEH-LELHA) tiene como objetivo fundamental el desarrollo científico de todos los aspectos relacionados con el mejor conocimiento de la hipertensión arterial.

Mediante la página web se puede acceder a guías, documentos y publicaciones. En la sección dedicada a la formación cuenta con una amplia selección de Casos Clínicos, así como una subsección muy didáctica sobre Bioestadística. Existe también una subsección destinada a consultas de los profesionales sanitarios a los expertos en HTA, Consulta con el Experto.Algunos contenidos son de acceso libre y otros, como la revista Hipertensión y Riesgo Vascular, son únicamente para socios.

Sociedad Andaluza de Hipertensión Arterial y Riesgo Vascular (SAHTA)

Web que contiene guías y numerosos documentos relacionados con la hipertensión y otros factores de riesgo cardiovascular.

CardioTeca

Una web muy completa dirigida a cardiólogos, internistas, médicos de familia y cualquier profesional médico interesado en la cardiología. Contiene guías clínicas (inluidas las guías europeas traducidas al español), infografías, libros electrónicos, vídeos, etc.

Sociedad Española de Arterioesclerosis (SEA)

La SEA tiene un sitio web muy completo, con gran cantidad de información en forma de artículos para la divulgación de la actualidad científica, documentación y consejos para pacientes. Aborda los factores de riesgo de la enfermedad, la epidemiología, la etiopatogenia, el tratamiento y, sobre todo, su prevención.

European Society of Atherosclerosis

La Asociación Europea de Ateroesclerosis, fundada en el 1964, tiene como principal objetivo proporcionar al personal médico todo el saber científico, clínico, de investigación, de diagnóstico y de tratamiento relacionado con la ateroesclerosis. Publica guías sobre las enfermedades relacionadas con la ateroesclerosis y organiza cursos y congresos.

Apps de cardiología e hipertensión para médicos

ESC Pocket Guidelines

La aplicación contiene 24 guías clínicas elaboradas por la Asociación Europea de Cardiología (European Society of Cardiology, ESC). Además, proporciona herramientas interactivas, como algoritmos, escalas, calculadoras, gráficos y similares.

Disponible para dispositivos AndroidApple.

Calculadora RCV

Calculadora de riesgo cardiovascular elaborada por la Sociedad Española de Cardiología, con el objetivo de apoyar la toma de decisión de los médicos de atención primaria y otros especialistas. Para el desarrollo de la aplicación se ha utilizado el modelo SCORE para países de bajo riesgo. Está pensada para apoyar la toma de decisiones en menos de 1 minuto.

Disponible para dispositivos AndroidApple.

Información para pacientes

Descargar en PDF los Consejos para pacientes con hipertensión arterial

 

¿Qué es la hipertensión arterial?

La hipertensión arterial es la elevación persistente de la presión arterial por encima de los valores establecidos como normales por consenso. Cifras iguales o mayores que 140/90 mmHg se consideran hipertensión.

La HTA por sí sola es silente, es decir, no produce síntomas, pero sí supone un factor de riesgo cardiovascular que aumenta las probabilidades de padecer enfermedades cardíacas graves, como el infarto de miocardio. Por este motivo, la HTA debe controlarse y revertirse a niveles normales Esto implica un compromiso indefinido de cambio de la dieta y de los hábitos de vida, en muchas ocasiones acompañado de medicación específica.

Si las cifras de presión arterial sistólica (PAS) están entre 130 y 139 mmHg y las de presión arterial diastólica (PAD) entre 85 y 89 mmHg, se habla de presión normal-alta; las personas que se encuentran en este estadio deben iniciar cambios en su estilo de vida, incluyendo la dieta y el ejercicio físico, para prevenir o retrasar la instauración de hipertensión arterial (HTA). La gran mayoría de estas personas no necesitarán tratamiento farmacológico.

Se considera que una persona padece HTA cuando presenta una PAS de 140 mmHg (o mayor) y/o una PAD de 90 mmHg (o mayor). Estos casos requieren de tratamiento farmacológico, además de mantener los cambios en la dieta y el estilo de vida, siempre individualizando la estrategia terapéutica tras considerar la situación clínica de cada paciente.

¿A qué se debe la HTA?

El 95% de los casos de HTA son primarios, es decir, sin una causa específica conocida. No obstante, sí se han identificado una serie de factores que contribuyen a incrementar las cifras de presión arterial, como son la edad avanzada, la obesidad, un consumo elevado de sal, la ingesta de alcohol, el tabaquismo, la falta de ejercicio y el estrés. Pueden darse también factores genéticos que afecten a alguno de los mecanismos implicados en el adecuado control de la presión arterial.

En el 5% restante la HTA es secundaria, es decir, producida por alguna otra enfermedad (por ejemplo, enfermedad renal crónica, estenosis de la arteria renal, hiperaldosteronismo, feocromocitoma o apnea del sueño).

¿Qué puedo hacer si padezco hipertensión arterial?

Aceptar que es hipertenso y que tiene que cuidarse. La hipertensión arterial o presión arterial alta es un trastorno muy frecuente que afecta a una de cada cuatro personas. No se cura, pero se puede regular. Hay que cuidarse porque es una enfermedad que no siempre produce síntomas, pero que puede causar complicaciones muy graves si no se controla.

Hacer ejercicio. El ejercicio aeróbico, como andar, ir en bicicleta o nadar, ayuda a reducir la presión arterial y a bajar el peso. También mejora el funcionamiento del corazón y previene el infarto. Se recomiendan al menos 30 minutos de ejercicio aeróbico moderado o intenso de 5 a 7 días a la semana.

Tomar menos sal. Se recomienda limitar el consumo de sal (cloruro sódico) a un máximo de 5 gramos al día. Muchos alimentos enlatados, por ejemplo, contienen altas cantidades de sal. Se puede acostumbrar sin problema el paladar a cocinar con poca sal o sin ella.

Dejar de fumar. Las personas que dejan de fumar viven más años que las que siguen fumando, y lo hacen con mejor calidad de vida. Después de 10 o 15 años de dejar el tabaco, el riesgo de muerte de un exfumador se aproxima al de una persona que no ha fumado nunca. Casi de inmediato, la circulación de la sangre empieza a mejorar y el nivel de monóxido de carbono en la sangre comienza a descender (el monóxido de carbono es un gas que se encuentra en el humo del cigarrillo y que reduce la capacidad de la sangre de transportar el oxígeno). El pulso y la presión arterial, que están altos en el fumador, empiezan a normalizarse.

Hay que tener en cuenta que, aunque la nicotina es el agente activo principal, otros compuestos y sustancias químicas del tabaco, como el alquitrán y el monóxido de carbono, contribuyen a la acumulación de grasa en las arterias y, por tanto, a la rigidez de la pared arterial y a la hipertensión.

Perder peso. El peso excesivo puede elevar los niveles de colesterol, causar hipertensión y aumentar el riesgo de infarto. Según los estudios, perder 5,1 kg de peso puede reducir la PAS y la PAD una media de 4,4 y 3,6 mmHg, respectivamente. Una dieta baja en calorías, junto con ejercicio físico habitual, son los pilares para perder peso.

Comer menos grasas. No solo ayuda a perder peso y a mantener la presión arterial normal, sino que ayuda a prevenir los infartos de miocardio y las embolias.

Moderar el consumo de alcohol. Reducir el consumo de alcohol disminuye la presión arterial.

Seguir los controles con los profesionales sanitarios. La hipertensión es una enfermedad crónica y el médico debe controlar su evolución y la eficacia de la medicación. Para ello, es importante medirse la presión en casa y visitar al personal de enfermería y medicina como se indique.

Tomar la medicación correctamente. Se sabe que no tomar la medicación de forma correcta es una de las causas principales del insuficiente control de la HTA.

Medicamentos para la tensión arterial: ¿qué debo saber?

Para bajar la presión a niveles normales pueden ser necesarios uno, dos o hasta tres medicamentos diferentes. Es frecuente que desde el inicio se pauten dos medicamentos juntos en una misma pastilla. Si producen algún efecto secundario, se debe consultar al médico para que evalúe el cambio o ajuste la dosis, pero nunca se debe dejar de tomar la medicación sin consultar. Seguir rigurosamente las instrucciones médicas reduce las complicaciones cardiovasculares asociadas a la enfermedad.

Recursos en PDF para los pacientes

Recursos en línea y apps para pacientes

El consejo del médico puede completarse recomendando webs y apps que sirvan a los pacientes para mejorar la información que tienen sobre su enfermedad, así como para apoyarlos en el cambio de los hábitos de vida y en la correcta toma del tratamiento.

Recursos relacionados

Webs de cardiología para pacientes

Fundación Española del Corazón

Sitio web de la Sociedad Española de Cardiología dedicado al paciente con patología cardiovascular. Cuenta con secciones dedicadas a los diferentes trastornos cardiovasculares (infarto de miocardio, fibrilación auricular, insuficiencia cardíaca, valvulopatías, arritmias, etc.). Sobre la HTA, contiene interesantes vídeos y varios PDF explicativos, incluida una dieta para pacientes hipertensos.

Club del Hipertenso

Los pacientes también cuentan con su espacio en la web de la SEH-LELHA. El Club del hipertenso dispone de amplia información acerca de la enfermedad, consejos cardiosaludables y recetas de cocina adecuadas para pacientes hipertensos. Entre ellos, destacamos las Recomendaciones de alimentación para la población Española. También tiene un glosario de multitud de términos explicados con un lenguaje sencillo y comprensible para cualquier usuario.

MedlinePlus

Recurso en español de la Biblioteca Nacional de Medicina de EEUU. Los temas de salud se hallan clasificados por orden alfabético y, respecto a la HTA, se encuentra disponible amplia información sobre la enfermedad, documentos y vídeos sobre aspectos prácticos dirigidos a pacientes, así como información en grupos concretos de población como bebés, mujeres o ancianos.

Plan Cuídate Más

Se trata de una iniciativa puesta en marcha hace algunos años por la Agencia Española de Seguridad Alimentaria (AESAN), dependiente del Ministerio de Sanidad, que tiene por objetivo controlar el consumo de sal y grasas. Es una web muy didáctica y visualmente atractiva que cuenta con toda una sección dedicada a conocer la sal. En ella encontramos Calcula la sal, sección interactiva que permite calcular de manera rápida y sencilla el consumo de sal en los diferentes alimentos; Sal visible e invisible, que informa sobre los tipos de sal y qué alimentos la llevan; o las Recetas elaboradas por la escuela de hostelería de Madrid.

Insuficiencia Cardíaca

Página web creada por cardiólogos de reconocido prestigio y dedicada a la insuficiencia cardiaca (IC). Existe contenido específico sobre la HTA, como una de las causas de IC.

Apps de cardiología e hipertensión para pacientes

SmartBP

Permite registrar la presión arterial sistólica y diastólica, frecuencia del pulso y peso, con lo que el índice de masa corporal, la presión del pulso y la presión arterial media se calculan automáticamente. Además, permite generar informes de presión arterial en formato PDF con los datos, gráficos y estadísticas para poder compartirlos con el médico o profesional de la salud.

Disponible en español para dispositivos Android y Apple.

Pukono

Aplicación sobre aspectos nutricionales desarrollada para pacientes hipertensos o con insuficiencia renal. Informa sobre los alimentos peligrosos y proporciona recetas sobre la mejor forma de cocinarlos, además de disponer de una sección para compartir recetas con otros usuarios.

Disponible en español para dispositivos Android y Apple

IMC Calculadora

Esta aplicación permite calcular el índice de masa corporal y lo muestra de forma muy visual, por lo que puede ayudar al paciente con exceso de peso a entender su estado y la necesidad de adelgazar.

Disponible para dispositivos Android. Una app similar está disponible en Apple Store.

AVAX Presión Arterial

Aplicación que permite registrar las lecturas de presión arterial, con recordatorios para tomarse la PA. Permite exportar los datos y generar PDF.

Disponible para dispositivos Android.

Bibliografía
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