RESUMEN
El Comité de Guías de la Sociedad Española de Cardiología (SEC) ha formado un grupo de trabajo para comentar la guía sobre el tratamiento de las dislipemias elaborada por la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y la European Atherosclerosis Society (EAS). En este resumen, se presentan los aspectos más importantes y las novedades respecto a las guías anteriores.
COMENTARIO
Prevención cardiovascular
Se resalta la relevancia de la prevención cardiovascular a través de la promoción de hábitos de vida saludables y del control de los factores de riesgo, de entre los que destaca el colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL).
Riesgo cardiovascular
Se sigue recomendando la herramienta SCORE para evaluar el riesgo cardiovascular. En personas jóvenes, el SCORE puede subestimar el riesgo; por eso, se prefiere calcular el riesgo relativo y del riesgo estimado por edad para valorar el RCV e intensificar las recomendaciones de modificación del estilo de vida. En personas de edad avanzada se resalta la importancia del juicio clínico para evitar la sobremedicación.
Se destacan los siguientes aspectos sobre los factores modificadores del riesgo estimado:
- No usar el colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (cHDL) cuando la concentración es >90 mg/dl, ya que se asocia a un aumento del riesgo cardiovascular.
- Se incluye el hígado graso no alcohólico como modificador al alza del riesgo.
- Se indica la utilidad de las pruebas de imagen cardiovasculares no invasivas (calcio coronario, ultrasonografía carotídea o femoral y angiografía mediante tomografía computarizada) para reclasificar a personas con riesgo bajo o medio.
Se realiza una reclasificación de los pacientes con diabetes. Además, se incluye a los pacientes con hipercolesterolemia familiar en la categoría de riesgo alto o muy alto, dependiendo de si existen otros factores de riesgo.
Se recomienda la determinación de lipoproteína a al menos una vez en la vida en pacientes con antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura y para reclasificar a los pacientes con riesgo moderado.
Lípidos y lipoproteínas
Se recomienda determinar el colesterol total, el cHDL y los triglicéridos como parte de la rutina clínica. Se mantienen las recomendaciones sobre la determinación del colesterol no HDL y de apoB, especialmente en pacientes con diabetes, hipertrigliceridemia, obesidad y cLDL muy bajo.
Objetivos terapéuticos
Una de las principales novedades de esta guía es la modificación de los objetivos terapéuticos de cLDL hacia valores más estrictos (tabla 1).
Tabla 1. Comparación de los objetivos terapéuticos de cLDL de la guía de 2016 y la de 2019
| Categoría de riesgo | 2016 | 2019 |
| Muy elevado | <70 mg/dl o una reducción >50 % cuando el cLDL basal sea 70-135 mg/dl | <55 mg/dl* y reducción ≥50 % respecto al valor basal |
| Elevado | 100 mg/dl o una reducción >50 %
cuando el cLDL basal sea 100-200 mg/dl |
<70 mg/dl y reducción ≥50 % respecto al valor basal |
| Moderado | <115 mg/dl | <100 mg/dl |
| Bajo | <115 mg/dl | <116 mg/dl |
cLDL: colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad
* cLDL <40 mg/dl para pacientes con enfermedad cardiovascular ateroesclerótica que presentan un segundo episodio cardiovascular en los 2 años siguientes.
Se destaca la evidencia que reafirma al cLDL como factor causal de los eventos cardiovasculares y que justifica la necesidad de conseguir una concentración de cLDL lo más baja posible y lo antes posible.
Se proponen como objetivos secundarios el colesterol no HDL y la apoB.
Estilos de vida para modificar los lípidos
Se recomienda una dieta de tipo mediterráneo para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares.
Aunque se sigue recomendando reducir el consumo de grasas trans y saturadas, la guía disminuye el impacto atribuido a estas medidas sobre la reducción del colesterol total y el cLDL y sobre el aumento del cHDL. Asimismo, también disminuye el efecto de la reducción de peso sobre la disminución de triglicéridos.
Fármacos para tratar la hipercolesterolemia
La guía resalta que las estatinas reducen el cLDL y la morbimortalidad cardiovascular. La elección de una u otra estatina depende del riesgo basal, los objetivos terapéuticos a alcanzar, la comorbilidad y el uso de otros fármacos. La guía destaca la miopatía como efecto adverso más relevante y la rabdomiólisis como el más grave. Además, defiende que el beneficio asociado a las estatinas compensa su posible efecto diabetogénico.
Respecto a la ezetimiba, destaca el efecto sinérgico con la estatinas, los secuestradores de ácidos biliares y los inhibidores de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (iPCSK9). Gana peso la indicación de la ezetimiba cuando no se alcanza el objetivo con estatinas a la máxima dosis tolerada.
Se resalta el papel de los iPCSK9 en la reducción del cLDL, de los eventos cardiovasculares en pacientes con riesgo alto o muy alto y de la lipoproteína a. Gana peso la recomendación de los iPCSK9 en prevención secundaria o hipercolesterolemia familiar de riesgo muy alto cuando no se alcanzan los objetivos con estatinas en dosis alta y ezetimiba. Sin embargo, hay que destacar las limitaciones existentes en España para la financiación de este grupo de fármacos.
Con respecto a otros fármacos, se resalta el uso de los fibratos en combinación con estatinas para la dislipemia mixta, y de los ácidos grasos n-3 para reducir los triglicéridos.
Se sigue proponiendo una estrategia terapéutica secuencial para controlar el cLDL: estatinas de alta intensidad, ezetimiba e iPCSK9.
Tratamiento de las dislipemias en diferentes situaciones clínicas
Con respecto a los pacientes diabéticos, la guía propone una reclasificación del riesgo en función de la edad, la duración de la diabetes, la existencia de lesión de órgano diana y la presencia de factores de riesgo cardiovascular adicionales (tabla 2). Se proponen objetivos de cLDL más estrictos que en guías anteriores y se consideran el colesterol no HDL y la apoB como objetivos secundarios importantes. Las estatinas son los fármacos de primera línea. La incorporación de ezetimiba es especialmente eficaz en esta población, mientras que los iPCSK9 son igual de eficaces que en otros pacientes. Las estatinas están indicadas en todos los pacientes con diabetes de tipo 1 con riesgo alto o muy alto.
Tabla 2. Comparación de los objetivos terapéuticos de cLDL de la guía de 2016 y la de 2019
| Categoría de riesgo | Características | Objetivo de cLDL | ||
| LOD | Otros FRCV | Duración de la DM | ||
| Muy alto | Sí | ≥3 | DM1 de duración >20 años | <55 mg/dl y reducción ≥50 % respecto al valor basal |
| Alto | No | 1 | Duración >10 años | <70 mg/dl y reducción ≥50 % respecto al valor basal |
| Moderado | No | No | Diabéticos jóvenes:
· <35 años si DM1 · <50 años y duración <10 años si DM2 |
<100 mg/dl |
| Bajo | No se considera de RCV bajo a ningún diabético | |||
cLDL: colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad; DM1: diabetes mellitus de tipo 1; DM2: diabetes mellitus de tipo 2; FRCV: factores de riesgo cardiovascular; LOD: lesión de órganos diana.
En pacientes con síndrome coronario agudo, se recomienda el tratamiento intensivo, precoz y prolongado con estatinas de alta intensidad e intensificar el tratamiento inmediatamente si no se alcanzan los objetivos en 4-6 semanas.
En pacientes con antecedentes de accidente cerebrovascular, la prevención secundaria con estatinas reduce el riesgo de recurrencias.
Con respecto a la hipercolesterolemia familiar, la guía describe los criterios para el diagnóstico. Se clasifica a estos pacientes como de riesgo alto o muy alto y se recomienda el tratamiento combinado con estatinas y ezetimiba y, si no se alcanzan los objetivos, con iPCSK9.
En pacientes con enfermedad arterial periférica, destaca la nueva indicación de los iPCSK9 para casos seleccionados.
Inflamación
Se incluye este nuevo apartado, que describe la relación entre la inflamación y la arterioesclerosis y el efecto de los tratamientos hipolipemiantes y antiinflamatorios en este contexto.
Monitorización de lípidos y enzimas de pacientes en tratamiento hipolipemiante
La guía repasa las determinaciones analíticas que se deben hacer para valorar la eficacia y la seguridad del tratamiento. La única novedad es la recomendación de la determinación periódica de hemoglobina glicosilada en pacientes diabéticos o con riesgo de serlo.
Análisis de coste-efectividad
Se incluye este nuevo apartado, que destaca el tratamiento con estatinas y ezetimiba como una estrategia coste-efectiva en todos los ámbitos. Con respecto a los iPCSK9, se resalta su rentabilidad en pacientes de alto riesgo seleccionados, aunque se considera que, a precios más bajos, podrían ser rentables en un grupo de pacientes más amplio.
Estrategias para favorecer un estilo de vida saludable y la adherencia al tratamiento
Se enfatiza la importancia de la adherencia al tratamiento, que puede favorecerse a través de programas formales de prevención y formación del paciente. Se recomienda un enfoque integral centrado en el paciente y la familia y se proponen herramientas para mejorar la adopción de estilos de vida saludables y mejorar la adherencia.
